Висцеральные боли: что делать

Ранее предполагали, что внутренние органы не обладают болевой чувствительностью.

Основанием для подобного суждения являлись свидетельства экспериментаторов и отчасти хирургов относительно того, что раздражение этих органов не вызывает чувства боли.

Однако врачебная практика показывает, что наиболее упорные и мучительные болевые синдромы возникают именно при патологии внутренних органов - кишечника, желудка, сердца и т.д.

В настоящее время эти противоречия отчасти разрешены, так как стало известно, что внутренние органы реагируют не столько на механические раздражители, сколько на расстройства присущих им функций: кишечник и желудок - на растяжение и сжатие, сосуды - на их сокращение, а сердце - в ответ на расстройства метаболизма.

Преимущественно симпатическая иннервация внутренних органов обусловливает определенные особенности их болевого восприятия (широкая распространенность боли, продолжительность и выраженная эмоциональная окраска).

Известно два принципиальных отличия висцеральных болей (ВБ) от соматических: во-первых, они имеют другой неврологический механизм, а во-вторых-сами висцеральные боли имеют минимум 5 отличий:
1) они не вызываются раздражением внутренних органов, не имеющих чувствительных нервных окончаний (печень, почки, легочная паренхима);
2) они не всегда связаны с висцеральными травмами (к примеру, разрез кишки не вызывает боль, в то время как натяжение мочевого пузыря или брыжейки аппендикса очень болезненно);
3) висцеральные боли диффузны и плохо локализованы;
4) они иррадиируют;
5) они ассоциируются с двигательными или автономными патологическими рефлексами (тошнота, рвота, спазм спинных мышц при почечной колике и др.).

К висцеральным рецепторам с высокой пороговой активностью относят чувствительные нервные окончания в сердце, венах, легких, дыхательном тракте, пищеводе, желчных путях, кишечнике, мочеточниках, мочевом пузыре и в матке.

Современная диагностика позволяет ближе подойти к пониманию перцепции висцеральных болей. В частности, микростимуляция таламуса в эксперименте выявляет его интегративную роль в процессе "запоминания" боли и дает возможность создать "карту" активных точек головного мозга, воспринимающих висцеральные боли.

Пока эти исследования мало что дают для разработки методов лечения таких неспецифических висцеральных болевых синдромов как, к примеру, синдром раздраженного кишечника или функциональная кишечная диспепсия. Подобные боли, длящиеся 7 и более дней, не имеющие точного анатомического субстрата, определяются в 13-40 % всех ургентных госпитализаций и, несмотря на все самые современные и дорогостоящие обследования, почти треть таких больных выписывают без диагноза (есть для этого даже специальный термин - "дорогостоящая тайна").

Современная компьютерная диагностика улучшила распознавание патологии у таких больных примерно на 20 %, но наилучшим методом распознавания причин таких хронических болевых абдоминальных синдромов является ранняя лапароскопия. Лапароскопию сочетают с лаважем брюшной полости и забором перитонеальной жидкости для исследования нейтрофилов: если их больше 50 % среди всех клеток, то возникают показания к операции.

Таким образом, M.E.KIingesmi et al. (1996) обнаружили, что в 66 % случаев причиной неясных болей в животе длительностью более 2 месяцев были спайки брюшной полости, которые не удавалось диагностировать никакими другими методами. После лапароскопического адгезиолизиса у большинства больных болевой синдром исчез или резко уменьшился.

Особенно актуальна проблема ВБ для онкологических пациентов. От болей разной интенсивности страдает больше половины раковых больных.

Что касается лечения болевого синдрома у онкологических больных, то основная роль, как и много лет назад, отводится фармакотерапии - ненаркотическим и наркотическим анальгетикам, применяемым по трехступенчатой схеме: 1) выбрать препарат, устраняющий или уменьшающий боль за 2-3 дня; 2) назначать анальгетики по "часовой" схеме, когда очередную дозу вводят до прекращения действия предыдущей и 3) обезболивание "по восходящей" - от максимальной слабодействующей до минимальной сильнодействующей дозы.

Основной упор делается, попрежнему, на опиоиды, причем при очень сильных болях целесообразно введение наркотических препаратов эпидурально или субарахноидально.

medbe.ru