Боли в груди, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости

Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии.

Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен.

Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом.

Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола.

В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации.

Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область.

Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли в груди и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента (рис. 19) и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.

Тактика врача при обращении пациента:
- основной анамнез;

- физический осмотр;
- дополнительные исследования;
- электрокардиограмма;
- нагрузочные пробы (велоэргометрия, степ-тест);
- нитроглицериновый тест, проба с анаприлином;
- анализы крови (ферменты, КФК, АЛТ, ACT, холестерин, протромбиновый индекс).

Другие исследования: эхокардиография; чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭК); исследования желудочно-кишечного тракта; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС); психологические тесты.

Алгоритм диагностики: провести оценку тяжести, остроты боли; сфокусировать внимание на наиболее очевидных диагнозах; выполнить направленную оценку истории болезни, осмотра, исследований с последующим уточнением диагноза; рассмотреть возможность эмпирической терапии.

Лечение боли в груди проводится после выполения необходимого набора клинических исследований: при болях стенокардитического характера необходимо назначение антиангинальных препаратов (нитраты) для лечения ишемии, проведение профилактики развития острого нарушения коронарного кровообращения (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и т. д.); при болях неврогенного и вертеброгенного происхождения - НПВП, нефармакологические методы лечения; при заболеваниях легких, органов средостения, брюшной полости - соответствующее лечение выявленной патологии.

Ошибки в лечении грудных болей
1. Постановка неправильного диагноза. Одной из наиболее частых и серьезных ошибок, которые совершают врачи при работе с пациентами с болью в груди, является неправильная диагностика острой стенокардии.

При постановке неверного диагноза существуют три основных сценария развития событий.

В первом случае врач признает, что боль в груди у пациента вызвана ИБС, но, тем не менее, соответствующее лечение не назначается. Например, пациенту с только что появившимися или усугубляющимися симптомами стенокардии, могут быть назначены медикаменты против стенокардии, в то время как верным действием должно быть направление в больницу.

Во втором случае, у пациента с типичными симптомами стенокардии, врач исключает возможность коронарно-артериального заболевания на основании результатов электрокардиограммы, проведенной в состоянии покоя. Как уже говорилось ранее, электрокардиограмма часто не показывает наличие диагностируемых аномалий даже у пациентов с очевидной ишемией или развивающимся инфарктом.

Третий вариант включает пациентов с нетипичной болью в груди, у которых врач не рассматривает коронарную ишемию, как возможную причину боли в груди. Такие пациенты обычно приходят с жалобами, которые больше похожи на симптомы диспепсии или легочные заболевания, и врач фокусирует внимание на этих диагнозах, не рассматривая возможность болезни сердца.

2. Недостаточное печете. Часто врачи не прописывают пациентам, у которых есть опасность коронарно-артериального заболевания, соответствующие лекарственные препараты. Эта проблема, в частности, относится к пациентам со стойкой коронарно-артериальной болезнью, инфарктом миокарда в прошлом, которым для предотвращения дальнейших коронарных приступов рекомендуется прием бета-блокаторов и аспирина. Несколькими исследованиями было доказано, что врачи первичной помощи (терапевты и семейные врачи) не прописывают многим подобным пациентам эти медикаменты.

Исследования показали, что женщин с коронарно-артериальным заболеваниями лечат не так интенсивно, как мужчин с такими же клиническими жалобами. Подобная тенденция к недостаточному лечению, возможно, является одной из причин, почему исходы острых коронарных приступов у женщин неблагоприятнее, чем у мужчин.

3. Неспособность справиться с эмоциональной реакцией пациента. Действиями многих пациентов и врачей при приступах боли в груди движут страх и неуверенность. Неспособность распознать и лечить такие болезни может иметь нежелательные последствия.

Пациенты с болью в груди боятся, что у них опасная для жизни болезнь, и когда врачи диагностируют, не угрожающее жизни заболевания, они должны объяснить пациенту о причине этих симптомов и убедить в правильности постановки диагноза. Врачи, которые не делают этого, оставляют пациентов наедине с нерешенными вопросами, что может привести их к эмоциональным страданиям, а также ведет к ненужному использованию медицинских ресурсов, так как пациенты часто продолжают искать ответы на эти вопросы у других специалистов.

medbe.ru