Фертильность после лечения рака: научные факты

Хирургические операции, лечение рака лучевой терапией и некоторыми видами химиотерапии может вызвать временное или необратимое нарушение фертильности.

Согласно зарубежным исследованиям, нарушение детородной функции — это одна из наиболее серьезных психологических проблем для людей, переживших рак.

Для некоторых больных потенциальное влияние терапии на фертильность является решающим фактором при выборе метода лечения рака.

Известны случаи, когда женщины подвергают себя сознательному риску и отказываются от необходимой операции на репродуктивных органах, чтобы успеть зачать и родить ребенка.

Механизмы развития бесплодия
В 2018 году Американское общество клинической онкологии (ASCO) обновило руководство по клинической практике для сохранения фертильности мужчин, женщин и детей, больных раком. ASCO приводит ссылки на ряд интересных исследований.

Женское бесплодие
Женское бесплодие после лечения рака является результатом нарушения функции яичников, либо результатом потери или повреждения первичных фолликулов и гранулезных клеток.

Количество первичных фолликулов считается ограниченным, и называется овариальным резервом яичников. Алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, хлорамбуцил, бусульфан и мелфалан, могут вызывать существенное сокращение этой популяции.

Другие потенциальные механизмы развития бесплодия включают прямое повреждение ДНК внутри ооцитов, а также нарушение функции сосудов и кровоснабжения яичника.

Мужское бесплодие
Лечение рака может привести к мужскому бесплодию, вызывая гибель сперматогониев.

Временное бесплодие часто развивается в результате лечения химиотерапией и лучевой терапией, потому что дифференцирующиеся сперматогонии очень быстро делятся.

Воздействие агрессивных факторов на этапе деления существенно снижает количество сперматоцитов через несколько недель после начала терапии и до тех пор, пока процесс сперматогенеза не повторится после устранения этих факторов.

Этот восстановительный процесс может занять до 12 недель после прекращения химиотерапии или облучения, затрагивающего репродуктивные органы.

Многие алкилирующие агенты, цисплатин и производные нитрозомочевины токсичны для стволовых клеток сперматогониев, и могут привести к перманентному (необратимому) бесплодию, в зависимости от используемых доз и конкретных схем лечения рака.

Влияние таргетной терапии рака на фертильность
До настоящего времени собрано мало доказательств влияния таргетной терапии на мужскую фертильность; большинство исследований проводилось только на грызунах.

Эти исследования предполагают, что таргетные агенты оказывают незначительное влияние или вовсе не влияют на сперматогенез, за исключением использования иматиниба во время полового созревания, когда развиваются сперматогонии и клетки Лейдига.

В нескольких исследованиях оценивалось влияние таргетной терапии на женскую фертильность. Результаты показали, что эндокринная (гормональная) терапия действительно может вызывать временное бесплодие. Бевацизумаб может стать причиной недостаточности яичников (вероятно, из-за его антиангиогенного действия).

На данный момент нет ни одного адекватного исследования, посвященного влиянию ингибиторов иммунных контрольных точек на мужскую или женскую фертильность. Последствия иммунотерапии для детородной функции остаются неизвестными.

Сохранение фертильности при лечении рака
Пациенты, которые заинтересованы в сохранении детородной функции, должны обратиться за консультацией к специалисту-репродуктологу до согласия на прохождение терапии.

Обновленное руководство ASCO содержит наиболее свежие и научно обоснованные рекомендации по сохранению фертильности для взрослых и детей.

Рекомендации для мужчин
В частности, руководство ASCO рекомендует криоконсервацию спермы для всех половозрелых мужчин перед началом лечения, поскольку существует высокий риск повреждения ДНК сперматозоидов во время токсичной терапии. Криоконсервация ткани яичка и повторная имплантация трансплантата яичка человека проводятся только в рамках клинических испытаний и экспериментальных протоколов.

Гормональная терапия не сохраняет фертильности у мужчин.

Рекомендации для женщин
Есть несколько подходов сохранения фертильности у женщин.

ASCO отмечает, что криопрезервация эмбрионов и неоплодотворенных ооцитов или криоконсервация ткани яичника для будущей трансплантации являются доказанными, эффективными и безопасными методами лечения.

Транспозиция яичников (временное перемещение), особенно для женщин, подвергающихся облучению таза, является более простым, но не всегда успешным вариантом.

Для женщин с гинекологическими злокачественными новообразованиями сберегающие операции могут сохранить фертильность, но многое зависит от стадии заболевания.

Существуют противоречивые данные относительно практики подавления яичников с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или других агентов. Поэтому ASCO рекомендует использовать этот подход только тогда, когда остальные варианты неосуществимы, особенно у молодых женщин с раком молочной железы.

Половозрелым подросткам рекомендуются такие же методы сохранения фертильности, которые одобрены для взрослых пациентов. Для детей препубертатного возраста ASCO называет единственным вариантом криоконсервацию ткани яичника или яичка, хотя указанные методы сохранения фертильности при лечении рака до сих пор считаются экспериментальными.

medbe.ru