Синдромы поражения кровоснабжения в мануальной терапии

Синдром полного поперечного поражения
Синдром ишемии вентральной зоны

Развивается при поражении передней спинальной артерии или общего ствола крупной передней радикуломедуллярной артерии.

В этом случае размягчение локализуется в вентральной части спинного мозга.

При закупорке в бассейне передней артерии на уровне шейных сегментов возникает вялый паралич или смешанный парез верхних конечностей с нижним спастическим парапарезом, нарушением поверхностных видов чувствительности книзу от уровня поражения, расстройствами тазовых органов.

Глубокая чувствительность остается интактной. Когда поражена артерия на грудном уровне, развивается спастическая нижняя параплегия с диссоциированной параанестезией и тазовыми нарушениями по типу задержки мочи и кала (синдром Преображенского). Ишемия вентральной половины поясничного утолщения проявляется нижней параплегией с арефлексией, диссоциированной параанестезией и тазовыми расстройствами (синдром Станиславского - Танона).

Ишемический синдром Броун-Секара

Развивается как ишемия в бассейне одной из сулькокомиссуральных артерий. Как правило, полного Броун-Секарского синдрома не обнаруживается, так как глубокие виды чувствительности не страдают.

Ишемический синдром БАС (бокового амиотрофического склероза)

Чаще встречается при хроническом поражении шейных радикуломедуллярных артерий. Клинически проявляется смешанными парезами верхних конечностей и центральными - нижних. Нередко имеются фасцикулярные подергивания мышц, легкие сегментарные нарушения чувствительности.

Ишемический переднероговой синдром (полиомиелоишемия)

Развивается при поражении ветвей спинальной артерии с ограниченной ишемией в пределах передних рогов. Возникает вялый паралич мышечных групп в соответствующем миотоме с атонией, атрофией и арефлексией. Имеются признаки изменения электровозбудимости мышц, а ЭМГ - переднероговая активность (ритм «частокола»).

Ишемический синдром псевдосирингомиелии

Возникает при поражении «дальних артериальных приводов» и ишемии центрального серого вещества. Обнаруживаются диссоциированные сегментарные чувствительные нарушения и вялые парезы конечностей.

Заднеканатиковый сосудистый синдром (Я. Ю. Попелянский)

Развивается при грубом шейном остеохондрозе с компрессией задних корешковых артерий - поражение пучков Бурдаха при сохранности пучков Голля. Клинически проявляется сенситивной атаксией.

Ишемический синдром Персонейджа-Тернера

При шейном остеохондрозе с поражением корешково-спинно-мозговых артерий в области шейного утолщения и ишемией передних рогов и корешков возникает клинический симптомокомплекс неврологической амиотрофии плечевого пояса. Этот синдром также возникает и после введения вакцин и сывороток в межлопаточную область. Он характеризуется болями в проксимальных отделах верхних конечностей с последующим развитием пареза руки.

Поражение спинного мозга, обусловленное нарушением венозного кровообращения

Венозная система спинного мозга, подобно артериальной, имеет два варианта строения: рассыпной и магистральный. Вдоль передней и задней поверхностей спинного мозга располагаются одноименные вены - передняя и задняя.

Вены позвоночного столба, vv. Coharavie vertebralis, образуют сплетения на его наружной и внутренней поверхностях.

1) Наружные позвоночные венозные сплетения, plexus venosi vertebrates externi, располагаются на передней и задней поверхностях позвоночного столба:

а) переднее наружное позвоночное венозное сплетение, plexus venosus vertebralis extemus anterior, собирает кровь от передних отделов тел позвонков, передних продольной связки и прилегающих мышц (глубокие мышцы шеи);
б) заднее наружное венозное позвоночное сплетение, plexus venosus vertebralis extemus posterior, залегает на задней поверхности дуг, поперечных и остистых отростков; эти сплетения принимают кровь от глубоких мышц и кожи спины и позвонков.

2) Внутренние позвоночные венозные сплетения, plexus venosi vertebrates interni, находятся в полости позвоночного канала и залегают на внутренней поверхности его костных стенок, кнаружи от твердой оболочки спинного мозга. Различают продольно расположенные переднее и заднее внутренние, позвоночные венозные сплетения, plexus venosi vertebrates interni anterior et posterior, при этом переднее образовано более крупными венами. Эти сплетения встречаются на протяжении от затылочного отверстия до нижнего конца крестцового канала.

Передние и задние позвоночные венозные сплетения соединены поперечными анастомозами, образующими на уровне каждого позвонка венозные кольца. Кроме того, задние внутренние позвоночные венозные сплетения соединены задними наружными позвоночными венозными сплетениями, а внутренние передние - с наружными передними.

Сплетения собирают кровь от позвонков и внутренних связок и на уровне большого затылочного отверстия соединяются с затылочным венозным синусом и базилярным венозным сплетением.

3) Базально-позвоночные вены, w. basivertebrales, идут в каналах губчатого веществ по направлению к задней поверхности тел позвонков и впадают в plexus venosus vertebralis internus anterior.

Внутренние позвоночные венозные сплетения соединяются с наружным передним позвоночным венозным сплетением через межпозвоночные отверстия с позвоночными венами - в шейной части, с межреберными венами - в грудной, с поясничными - в поясничной.

Сплетения позвоночника соединяются с передними и задними спинномозговыми венами, vv.spivales anteriores et posteriores, которые расположены в мягкой оболочке спинного мозга.

Отток крови от спинного мозга и сплетений позвоночника осуществляется через межпозвоночные вены, vv. inten.iertebrales, или непосредственно в сегментарные: vv. vertebrates, vv. intercostals, vv. lumbales, vv. sacrales laterals.

Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интрамедуллярных вен. Далее, из перимедуллярной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответствующими корешками. Число корешковых вен варьирует от 6 до 35.

Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничным корешком слева, но может входить в канал с одним из корешков от шестого грудного до третьего крестцового.

Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства венозного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломиелопатии и миелопатии.

Чаще всего сдавливается корешковая вена при грыже межпозвонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь следующие жалобы: на боль в пояснице проекционного характера, чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отличается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов; во-вторых, при развитии паретических явлений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром длительное время не исчезает.

Обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома. В пояснично-крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть - расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных узлов.

Походка у этих больных носит черты сенситивной атаксии («штампующая», смотрит себе под ноги) - расстраивается глубокая и тактильная чувствительность. Поверхностные же виды чувствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертеброгенного поражения венозной системы спинного мозга позволяют дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радикуломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной.

Следствием спазма радикулярных артерий и венозного полнокровия является развитие отёчности структур корешка и появление характерной клинической картины корешкового синдрома. В зависимости от анатомической особенности объемного соотношения содержимого межпозвоночного отверстия (1/3 его объема занимает артерия и корешок, а 2/3 - венозное сплетение (plexus venosus)), а также индивидуальной выраженности реактивности сосудов на уменьшение объёма межпозвоночного отверстия, можно выделить два различных варианта клинической картины, соответствующих артериальному и венозному отеку корешка.

Для артериального отека корешка характерна точная локализация боли, усиление болевого синдрома к концу дня, при прогревании и с ростом физической нагрузки (при мышечной работе, в тепле увеличивается кровоток в радикулярных артериях, приводя к еще большей компрессии корешковых структур).

Венозный отек характеризуется отсутствием точной локализации боли, уменьшением болевого синдрома при прогревании, с ростом физической нагрузки (это обусловлено снижением под действием тепла и движения тонуса венозных сплетений и улучшением оттока от венозных структур, см. таблицу).

Тепловые процедуры в лечении и профилактике заболеваний позвоночника
Различные тепловые процедуры по праву занимают важное место в лечении заболеваний позвоночника. Издревле использовались различные варианты банных процедур, разнообразные ванны, применялись всевозможные местные разогревающие средства в области наибольшей болезненности.

Однако использование разогревающих процедур не всегда благо и порой может ухудшить состояние и усилить боль. Поэтому многие врачи не рекомендуют проводить их при болях в спине, а некоторые даже категорически запрещают тепловые процедуры при обострении.

В чем же дело?

Почему в одних случаях использование тепла помогает и даже может являться основным лечебным фактором, а в других может усилить обострение или вызвать его? Стоит или не стоит применять тепловые процедуры при болях в спине и от чего зависит их действие? Какие процедуры лучше? Баня, ванна или можно просто натереться мазью и станет легче? Как определить длительность и интенсивность воздействия? Сколько проводить процедур? Как часто их делать?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, давайте вспомним, чем обусловлена боль в спине и каковы механизмы ее развития. В начале книги мы уже обсуждали эти темы, теперь лишь кратко коснемся их и перечислим основные факторы, вызывающие боль.
Сдавливание нервного корешка отекшими, набухшими тканями
Первой причиной появления боли в спине является сдавливание нервного корешка отекшими и набухшим тканями. Это же основная причина развития болей при корешковом синдроме - радикулите. Имеет ли смысл использование тепловых процедур для снятия отека? Казалось бы, ответ прост - да. Мы привыкли, что отек прекрасно снимается тепловыми процедурами.

Здесь уместно вспомнить аналогию с лечением растяжений и вывихов.

В первые сутки после травмы на место растяжения необходимо прикладывать лед. Для чего это делается? Воздействие холода приводит к рефлекторному спазму артерий и артериол (самых тонких, микроскопических артерий), уменьшает приток крови к травмированному участку и предотвращает отек.

Если же этого не было сделано, то поврежденные ткани отекают, и в этом случае следует уже, наоборот, применять разогревающие процедуры на месте повреждения. Это приводит к расширению мелких и крупных вен и улучшению оттока жидкости от поврежденных тканей.

При радикулите же действуют оба фактора. С одной стороны, расширенные артерии и артериолы приносят кровь к поврежденному участку для того, чтобы различные виды лейкоцитов и активные биохимические вещества, так называемые медиаторы воспаления, совершали лечебное воздействие на поврежденный участок.

С другой стороны, сокращение вен и венул приводит к тому, что лейкоциты и медиаторы воспаления остаются в месте повреждения. Организм старается помочь вылечить пораженные участки, но это сопровождается нарастанием местного отёка, ущемлением корешка и усилением болевых ощущений.

Из этих двух процессов всегда преобладает какой-то один. Естественно, если преобладает приток крови, то тепловые процедуры противопоказаны, поскольку они только усилят отечность. Если наоборот, снижен отток, то тепловые процедуры проводить можно и должно.

Еще одной причиной болевого синдрома является механическое травмирование нервного корешка при грыже диска. Как правило, боль при подобном заболевании имеет выраженный характер. Она очень резкая. Если процесс идет в поясничном отделе позвоночника, то обычно боль отдаст в ногу или пах.

Прежде всего, давайте решим, можно или нельзя использовать тепловые процедуры при подобном типе поражения позвоночника?

Некоторые врачи при подозрении на межпозвоночную грыжу выступают против применения любых тепловых процедур. Другие считают, что применение подобных процедур при грыжах межпозвоночных дисков не дает никакого эффекта. Третьи же придерживаются той точки зрения, что тепловые процедуры могут существенно улучшить состояние больного с грыжевым выпячиванием.

Довольно противоречивые мнения, не правда ли? Будем рассуждать логически. Болевой синдром при грыжевом выпячивании обусловлен механическим повреждением корешка межпозвоночным диском. Каким образом можно воздействовать тепловыми процедурами на это состояние? Да никаким. На саму грыжу и на корешок тепловые процедуры никак повлиять не могут. Так что же, их применение в данном случае бесполезно?

Не совсем. Как уже говорилось, болевой синдром никогда не может быть обусловлен одним фактором. В данном случае также имеется сразу несколько факторов, воздействующих на нервный корешок.
Факторы воздействия на нервный корешок
В первую очередь, это, естественно, грыжа. Второе - это отек окружающих корешок тканей. Третий фактор, вызывающий боль,- рефлекторный спазм мускулатуры, окружающей корешок. Об этом факторе возникновения болевого синдрома мы еще не говорили. Можем ли мы с помощью тепловых процедур расслабить спазмированные мышцы? Конечно, можем.

Таким образом, хотя и не существует возможности с помощью разогревания повлиять на грыжевое выпячивание, тем не менее с помощью тепловых процедур можно весьма эффективно снизить выраженность болевого синдрома.
Признаки смещения нервного корешка
Какие признаки могут указывать на то, что причиной болевого синдрома является сместившийся корешок? Как правило, подобный болевой синдром очень четко локализован. Вы всегда можете сказать, где у вас болит.

Как правило, выраженность болевого синдрома значительная, то есть боль сильная. При физической нагрузке боль усиливается, однако после ее прекращения боль сразу же исчезает.

Обычно в какой-то определенной позе вы можете почувствовать уменьшение болезненности. Все эти признаки говорят о том, что имеется смещение межпозвоночного диска и он, по всей видимости, травмирует нервный корешок. Крайними проявлениями такого смещения являются онемение в руке или ноге или же ослабление конечности. В этих случаях только врач способен определить схему и методы лечения.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

medbe.ru