Пищевые нарушения и потребление энергии у больных ожирением

Пищевые нарушения у больных ожирением
Примерно в 30-40% случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречается гиперфагическая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия (Wurtman J et al., 1987, Greeno C. G., et al. 1999).

Данные нарушения часто сочетаются, то есть у одного пациента могут в той или иной степени быть выражены некоторые из них или даже все.

Последнее, кстати, может свидетельствовать о близких механизмах их возникновения и развития.

Поскольку в отечественной литературе сведений о них очень мало, дадим небольшую справку.

Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит и возникает желание есть.

Есть исследования, показывающие, что предпочтение в этом состоянии отдается продуктам более жирным и сладким (Greeno C.G., et al. 1999). Поскольку фактор, вызвавший стресс, может действовать долго, то и чрезмерное потребление пищи может наблюдаться в течение длительного периода, что далее может вести к нарастанию избыточной массы тела.

Очень близко к понятию гиперфагическая реакция на стресс лежит и понятие компульсивная гиперфагия. В этом случае больные периодически без видимых причин, или, во всяком случае, по причинам, ими не осознаваемым потребляют большое количество пищи, опять же чаще сладкой и жирной.

Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина, вызвавшая стресс осознается, а в первом - нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается т.н. ночная гиперфагия - императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время (Birketvedt G. S., et al., 1999).
Углеводная жажда
Отметим, что термин этот вошел в обиход тогда, когда основную причину ожирения связывали именно с избыточным потреблением углеводов. Сейчас чаще говорят просто о пищевой жажде, полагая, что для ее удовлетворения пациентам требуется пища, оптимально, одновременно сладкая и жирная - шоколад, мороженное, крем и т.п.

В случае с углеводной жаждой подобного рода пища похожа по своему эффекту на наркотик. В его отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, чем-то напоминающее абстиненцию, тогда как при потреблении сладостей эти явления проходят (Wurtman J et al., 1987).

Так называемая предменструальная гиперфагия опять же чаще с предпочтением сладкой и жирной пищи, может наблюдаться у некоторых женщин в течение 4-7 дней перед месячными.

Логично было бы предположить, что наличие пищевых нарушений ведет далее к развитию ожирения, однако, большинство авторов воздерживаются от столь категорических оценок. Дело в том, что данные нарушения, во-первых, наблюдаются с примерно близкой частотой как у больных ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела.

Во-вторых, данные нарушения часто развиваются у больных уже после того как у них развилось ожирение. В третьих, данные нарушения часто носят не постоянный характер. Многие пациенты отмечают, что стрессовая гиперфагия наблюдается у них лишь иногда. Другие замечают, что при волнениях одной интенсивности действительно возникает желание есть, тогда как при волнениях большей или меньшей интенсивности желание есть может полностью отсутствовать.

Не удается доказать так же, что пациенты с пищевыми нарушениями потребляют в среднем больше энергии или больше жиров, чем люди, у которых эти нарушения не отмечаются (Greeno C. G., et al., 1999).
Механизмы возникновения пищевых нарушений
Механизмы возникновения пищевых нарушений до конца не установлены. Полагают, что они связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения (Leibowitz S. F., Alexander J. T. 1998). В развитии пищевых нарушений принимают участие и эндорфины. Во всяком случае, применение налоксона - антагониста опиатов, ведет к уменьшению проявлений компульсивной гиперфагии (Drewnowski A. еt al., 1995, Birketvedt G. S., et al. 1999).

Нельзя не согласиться с мнением многих авторов, что пищевые нарушения представляют собой весьма серьезную проблему для лечения ожирения (Greeno C. G., et al. 1999), поскольку желание есть у таких больных носит императивный характер и распространяется, как правило, именно на те продукты, которые в больших количествах есть нежелательно (шоколад, пирожные с кремом, мороженное и т. п.). Установлено, что наличие пищевых нарушений является одним из значимых предикторов повышения веса после его успешного снижения (McGuire M. Т., et al. 1999).

Вместе с тем укажем, что наличие подобного рода пищевых нарушений часто создает у пациента кажущееся ощущение их сверхценности. Успех лечения он связывает прежде всего с тем, удастся ли ему избавиться от этих нарушений или нет.

Соответственно, и помощь врача он видит в избавлении от пищевых нарушений. Нам представляется, что подобного рода установка может мешать успешному лечению. Ощущение переедания само по себе еще ни о чем не говорит.

Для прогрессирования ожирения прежде всего существенно, приводят ли эти пищевые эксцессы к положительному жировому балансу, а именно к преобладанию потребления жира над его расходом. Пока же мы не имеем прямых доказательств, что пищевые нарушения у больных ожирением в массе своей действительно нарушают жировой баланс.
Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением
На уровне бытового сознания очень популярна точка зрения, что полные люди едят неадекватно много и все их попытки убедить нас в обратном воспринимаются не более, чем попытки скрыть от нас правду. Мысль эта популярна на столько, что активно поддерживается и многими врачами.

Однако, до настоящего времени нет ни одного сколь ни будь серьезного исследования, демонстрирующего, что полные люди потребляют действительно в среднем больше энергии, чем худые. Хотя попытки доказать это предпринимались многократно (Campbell L. V. 1998, Wells J. C. 1998).

I.Andersson и S.Rossner (1996) применили довольно оригинальный метод исследования потребления энергии. Пациенты с ожирением, а так же лица, отобранные для контроля, в течение трех месяцев звонили в исследовательский центр всякий раз после еды и сообщали об использованных в пищу продуктах и об их количествах.

При этом было установлено, что и при ожирении и в контроле была примерно одна и та же суточная калорийность, порядка 2700 ккал. Полные люди потребляли больше белков, а худые - больше алкоголя. Достоверной разницы в потреблении других нутриентов авторы не отметили.

Как полные так и худые потребляли больше пищи (энергии) в выходные дни. Как среди полных, так и среди худых встречались люди с большим потреблением энергии (примерно одна треть). Как у полных, так и худых с большим потреблением энергии это увеличение суточной энергетики пищи достигалось за счет большего потребления жиров.

Согласно эпидемиологическим данным C.Bolton-Smith et al. (1994) имеется неожиданная, но значимая обратная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и суточной калорийностью пищи. Другими словами, чем больше человек весит, тем меньше он потребляет энергии.

Интересны исследования V.George et al. (1989). Авторы изучали дневники питания, полученные от 430 человек, как имеющих избыточных вес, так и весящих нормально. Далее по критерию суточной калорийности авторы разделили совокупную выборку на две группы. Одну составили люди с привычно большим потреблением энергии, вторую те, калорийность дневного рациона которых была небольшой.

Оказалось, что люди с избыточным весом чаще встречались среди лиц с небольшим потреблением энергии. И наоборот, худые в основном оказывались среди лиц с большим потреблением калорий.

Отметим, что дневниковый метод анализа структуры питания некоторыми авторами критикуется. Существует мнение, что полные люди сознательно или неосознанно занижают данные о потребление пищи (Schutz Y. 1995).

Однако, существуют исследования, показывающие, что занижение отчетов о потреблении пищи одинаково характерно как для полных, так и для худых (Samaras K. et al., 1999). Укажем, что хорош дневниковый метод или плох, в настоящее время он остается единственным, позволяющий в естественных условиях исследовать калорийность и нутриентный состав питания (Bandini L. G., et al. 1999).

Нам представляется, что неточности, возникающие при этом методе анализа, могут быть уменьшены с помощью более основательного инструктажа испытуемых, стандартизации используемых в пищу продуктов, блюд и порций.

Гинзбург М.М.

medbe.ru