Общие принципы профилактики и лечения ожирения

Общие принципы профилактики ожирения
С учетом закономерностей нарастания избыточной массы тела можно выделить следующие группы лиц вероятность развития ожирения у которых значимо превосходит среднюю:

• лица, у которых хотя бы один из родителей имеет избыточный вес;
• женщины в период беременности и в течении 2-3 лет после родов;
• спортсмены, прекратившие тренировки, лица, уволенные в запас из армии, лица, по каким либо причинам, сократившие объем физических нагрузок;
• больные, перенесшие тяжелые операции или травмы и вынужденные длительное время проводить на постельном или ограниченном двигательном режиме;

• люди, отказавшиеся от курения;
• люди, вынужденные длительное время принимать препараты раувольфии или в-блокаторы;
• лица с привычно большим потреблением жира;
• лица среднего и пожилого возраста.

Как видим, в группу риска по заболеванию ожирением можно без особых усилий включить большинство из взрослых людей. Поэтому еще раз отметим, что профилактика ожирения очень важна и должна быть направлена на все общество.

К сожалению, до настоящего времени ни одно из государств, не смотря на высокую социальную значимость проблемы ожирения и внушительные суммы экономических потерь, связанных с этой проблеммой не может похвалиться наличием серьезной общегосударственной программы профилактики ожирения.

Чаще всего дело ограничивается врачебной профилактической работой, а та, в свою очередь, ограничивается пожеланиями вести более активный образ жизни и более рационально питаться. Иногда советы подобного рода доходят до нас и из средств массовой информации. Причем, как и в лечение ожирения, наряду с советами более или менее серьезными есть и советы, научная обоснованность которых весьма сомнительна.

Более того, периодически в средствах массовой информации в том или ином виде встречаются и пожелания прямо противоположные. А именно, что избыточный вес лечить не следует, что полный человек по своему красив и по своему здоров, что организм сам знает сколько ему есть и сколько ему весить, и так далее. Не трудно себе представить как полные люди, зачастую уже измученные многочисленными безуспешными попытками похудеть, воспринимают подобного рода советы.

Не лишне напомнить, что профилактика ожирения, как и профилактика любого другого заболевания, должна строиться на точном знании причин и механизмов его развития. В этой связи идеи, рекомендующие в качестве основ профилактики интенсивные физические нагрузки, низкую калорийность питание и чрезвычайно жесткое ограничение углеводов, следует признать устаревшими.

Во-первых, соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным достижениям последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики, более приемлемые в плане длительной и массовой воспроизводимости и более эффективные (Katan M.B. 1998; Doucet E., et al, 1999).

Речь идет об открытом недавно явлении, суть которого заключается в следующем. При низкой доле жира в питании масса тела остается стабильной даже если потребление других нутриентов и прежде всего, углеводов не лимитируется (Katan M.B. 1998).

Такой режим питания с полным на то основанием можно было бы определить как нежирогенный. В профилактической работе необходимо стремиться ограничить потребление жира на столько, на сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни.

Для того чтобы уменьшить потребление жира человек должен хотя бы примерно представлять его количество в тех или иных продуктах. Можно было бы предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в наиболее популярных продуктах.

Что касается двигательного режима, то и здесь обнаруживается, что вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим нагрузкам, совершаемым человеком. Врач в своей работе должен стремиться поддержать у человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять.

Однако и здесь предстоит еще очень большая работа, что бы определить принципы дозирования нагрузок и определения оптимальных режимов тренировок и двигательных режимов для предупреждения развития ожирения в тех или иных возрастных группах.

Лечение ожирения у одних членов семьи может и должно сопровождаться профилактикой нарастания избыточной массы тела у других членов семьи. И этот момент врачи общей практики должны учитывать.

Мы полагаем, что по мере роста осознания всей важности проблемы ожирения для состояния здоровья, заболеваемости и продолжительности жизни, в обществе будут предприниматься попытки создания программы направленной на профилактику этого заболевания.
Общие принципы лечения ожирения
Если бы лечение ожирения было простым делом, не требующем определенного настроя и напряжения от пациента, а от врача контроля и постоянной коррекции назначений, пожалуй не было бы и самой проблемы, и наши пациенты, подчиняясь столь естественному желанию похудеть, давно бы избавились от лишнего веса.

Несмотря на большое количество предлагаемых и таких разных способов снижения избыточного веса, единственное, что действительно приводит к уменьшению массы жира - это энергетический дефицит, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир, как форма отложенной энергии, начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита.

Наиболее простой, понятный, а главное, воспроизводимый способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Другие предлагаемые способы лечения ожирения - физические нагрузки, применение тонизирующих препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия, рефлексотерапия и т.п., без специальной фиксации на соблюдении диеты эффективны лишь в небольшом проценте случаев (менее 10-20%) и обычно приводят к небольшим, нестойким и трудно контролируемым потерям веса (менее 5-6% от исходного). Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять диетотерапию, а именно либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения.

Однако, в процессе соблюдения гипокалорийной диеты возникает ряд моментов, противодействующих усилиям пациентов и направленных на сохранение избытка массы. И в частности, чувство голода - первое и пожалуй, основное препятствие для длительного соблюдения гипокалорийных диет, а так же замедление всех видов расхода энергии как мера адаптации организма к гипокалорийным режимам питания.

Физиологическая основа чувства голода - снижение уровня сахара в крови и уменьшение запасов гликогена в печени и в мышцах. Так как уменьшение запасов углеводов необходимо для запуска процессов окисления жира (Кендыш, 1985), что, кстати, и происходит при назначении гипокалорийной диеты, чувство голода следует признать обязательным явлением, наблюдаемым на фоне диетотерапии (Schrauwen P., et al., 1998).

Близко по ощущениям, но не по механизму возникновения чувство неудовлетворенности едой. Действительно, практически все диеты, предлагаемые для лечения ожирения, содержат ограничения, а то и запреты на большой круг привычных продуктов - на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости и т.п., что превращает такие диеты в пресное и однообразное питание.

Чувство голода и чувство неудовлетворенности качеством питания являют собой довольно существенную проблему для пациента - часто ведут к психо-эмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить соблюдекние диеты. Из-за страха перед неминуемым голодом многие пациенты отказываются от лечения избыточного веса или откладывают его начало.

Многие авторы отмечают, что чувство голода в процессе соблюдения диеты достигая максимума к вечеру второго-третьего дня, далее уменьшается и к пятому-шестому дню становится стабильно минимальным, во всяком случае значительно более низким, чем в исходный период (Hakala P., et al., 1999; Carmody T.P., et al, 1999; Rogers P.J., 1999).

С учетом этого врач может сориентировать своих пациентов, что нужно перетерпеть имеющиеся дискомфорты только в течение первых трех дней.

В качестве способа противодействия чувству неудовлетворенности едой можно рекомендовать при построении программы питания избегать чрезмерных запретов и ограничений. Запретов и ограничений следует стараться избегать даже в том случае, если на их введении настаивает сам пациент.

Считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и основного обмена. Так, в частности, основной обмен в ходе курса диеты снижается, по данным ряда авторов, на 14-25% от исходного (Fricken J. et al., 1991; Schutz Y. 1995; Valtuena S. et al., 1996).

Уменьшение всех видов обмена и расхода энергии в ходе диетотерапии следует рассматривать как меру адаптации организма к гипокалорийной диете. У пациентов на фоне гипокалорийной диеты наблюдается более глубокий и продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты и силы сердечных сокращений (Karklin A. et al., 1994).

Уменьшение энергетики расхода в процессе диетотерапии замедляет темпы похудания и, тем самым, создает известные трудности для пациента. В качестве одного из способов восстановления энергозатрат можно рассматривать физические нагрузки (Bryner R.W., et al., 1999).

Действительно, как было показано в ряде исследований, назначение аэробных физических нагрузок в комплексе с диетотерапией способно предотвратить или, во всяком случае, уменьшить степень этого снижения (Doucet E., et al., 1999; Bryner R.W., et al., 1999).

Так, по данным Bryner R. W., et al, (1999), применение ежедневных физических тренировок предотвращает снижение уровня основного обмена и уменьшение нежировой массы тела у пациентов, соблюдаюших диету с выраженно низкой калорийностью (800 ккал/сутки). По данным Schultz et al. (1980), для предотвращения снижения основного обмена достаточно ежедневно совершать физические нагрузки средней интенсивности в течение 20 минут.

Врач, принимаясь за лечение больного с ожирением и назначая ему диетотерапию, должен так же учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи и в частности белка, минералов, витаминов, w-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон (Jensen L.B., et al., 2001; Ricci T.A. et al., 2001). Это те факторы пищи, которые мы называем незаменимыми. Понятно, что диета, направленная на лечение ожирения, должна содержать физиологическую норму данных веществ.

Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Действительно, ожирение - болезнь, максимально способная к рецидивированию.

Вероятность наступления рецидива здесь приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии (Bray G.A., Popkin B.M. 1998). В этой связи, соблюдение режима питания, обеспечивающего поддержание достигнутого веса не менее актуально, чем соблюдение разгрузочного режима.

Выше мы уже писали, что в качестве нежирогенного пациенту может быть предложен режим питания со сниженным примерно до 35-45 граммов в сутки содержанием жира в пище. Здесь же укажем, что сама разгрузочная диета может представлять собой чередование двух режимов питания - разгрузочного и неразгрузочного, например, обычного питания не содержащего каких либо запретов, но со сниженным содержанием жира и в силу этого нежирогенного.

И если разгрузочный режим действительно содержит ряд ограничений и требует определенного психо-эмоционального напряжения от больного, неразгрузочный ничего такого не требует, соблюдается легко и при этом защищает пациента от набора веса. Действительно, в ходе диетотерапии настрой пациента на лечение может меняться.

И если в одни периоды человек может сравнительно легко соблюдать разгрузочный режим, то в в другие периоды, под влиянием каких-нибудь обстоятельств жизни и работы, соблюдение разгрузочного режима может оказаться тягостным и, даже, неисполнимым. В такие периоды пациент мог бы переключаться на неразгрузочный режим. По крайней мере мы избежим рецидивов ожирения.

Гинзбург М.М.

medbe.ru