Диагноз боли, оценка состояния пациента и мониторинг

Психологические и социальные факторы, как и чисто физиологические, равно значимы и для диагностики, и для эффективности терапии.

При анализе аффективных и поведенческих болевых составляющих необходимо учитывать большое количество факторов: историю развития болезни, наследственность, обычную физическую активность пациента, а также его пол, расу, характер производственной активности, социально-экономическое положение, возраст и семейное положение.

Замечено, что люди старшего возраста с большим жизненным опытом приписывают стрессогенным событиям более низкие ранги, чем пациенты моложе 30 лет, т.е. с возрастом события становятся менее значимыми, субъективно менее стрессогенными.

Нарушение гармонии в семье, конфликтные ситуации приводят к психогенной боли, к более высоким показателям интенсивности сенсорных компонентов боли, утрируют и форсируют появление "болевого" поведения.

Для изучения психопатологических коррелятов боли применяются тесты типа "шкала эмоций".

Процедура оценки "болевого" поведения для пациентов с хронической болью может рассматриваться как банальное общение врача и пациента во время первичного приема, но строится оно по определенной программе. Так, рекомендуется в первую очередь обращать внимание на особенности описания боли и специфику построения пациентом разговора о боли с врачом; невербальное болевое поведение (неконтролируемые движения, осанка, вынужденные позы, дыхание и др.); объем двигательной активности, не сопровождающейся болью; навязчивость желания говорить о собственном здоровье.

Наиболее простой процедурой исследования "болевого" поведения является проведение пациентом контролируемых дозированных гимнастических нагрузок (подтягивание, прогибание, активное дыхание, работа с динамометром и др.), во время которых проводится наблюдение за пациентом.

В последние годы в практике нашли применение видеокомпьютерные методы тестирования, в т.ч. - "система кодирования выражений лица". "Болевое" поведение оценивают, применяя телемонитор и таймер, включающий видеотехнику при любом активном движении пациента в постели. Используют также аппарат (акгограф), который автоматически фиксирует продолжительность и характер всех движений, определяющих тяжесть болевого страдания.

В связи с тем, что все указанные варианты тестирования несколько односторонни и позволяют определять какую-либо одну характеристику болевого ощущения, в последнее время внимание исследователей привлечено к созданию методов диагностики, которые при максимальной доступности и краткости давали бы общую оценку страдания, причем такую, которая могла бы обеспечить возможность последующей математической обработки.

К наиболее интересным тестам, выводящим итоговую профильную оценку, можно отнести опросник, разработанный в университете МакМасгера (Онтарио, Канада), "Висконсинский краткий болевой опросник". Существует еще более полный "Дармутский опросник боли", который дает возможность получить единую суммарную оценку всех составляющих хронической боли, выражающуюся соотношением позитивных и негативных сторон жизни пациента. Тест включает пять разделов.

Первый раздел представляет собой графическое схематическое изображение поверхностей тела человека, на которых пациент отмечает локализацию боли. Второй раздел заимствован из "Мак-Гилловского болевого опросника" и содержит все 20 рядов дескрипторов. Третий раздел отражает изменение психосоматического функционирования к моменту исследования, через цифровые показатели альтернативных рядов ("гораздо хуже" - "гораздо лучше").

Четвертый раздел - часовые шкалы категорий интенсивности, по которым можно проследить динамику боли за последние сутки до момента обследования. Пятый раздел посвящен "болевому" поведению, но оценка дается через состояния, свойственные и нормальному и патологическому его проявлению. Итоговое математическое выражение по данному тесту получают с помощью специального ключа, который делит все данные на позитивные и негативные.

Помимо результатов такого специализированного тестирования, крайне важным для лечения, дальнейшего прогноза и последующего влияния на качество жизни пациента является диагностическое разграничение синдрома боли и боли, как клинического проявления какого-либо заболевания. И тот и другой диагностический варианты требуют тщательного подхода к подбору лечебных процедур, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.

Боли возникающие при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных волокон (соматических или вегетативных) называются симптоматическими.

При поражении преимущественно волокон соматической иннервации возникают соматалгии. локализованные в зоне иннервации периферических нервов или корешков, пароксизмальные или постоянные, чаще не сопровождающиеся нарушениями вегетативно-эффекгорной иннервации.

При вовлечении в процесс преимущественно волокон вегетативной чувствительной иннервации возникают симпаталгии (вегеталгии), сопровождающиеся спазмом периферических сосудов, "гусиной" кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами и т.д. По характеру они могут быть пароксизмальными или постоянными, диффузными, глубокими, давящими, жгучими, а иногда достигающими степени каузалгии, нередко с отраженными болями по типу реперкуссии, с появлением болей в зонах Захарьина-Геда.

Возможно появление болей в одной половине тела-гемиалгия. что наблюдается, в частности, при поражении таламуса.

Тщательный анализ характера боли (локализация, интенсивность, длительность болевого ощущения, частота приступов, пароксизмальный или постоянный характер), наличие или отсутствие сопутствующих нарушений вегетативно-эффекгорной иннервации (спазм периферических сосудов, изменение температуры кожи, появление "гусиной" кожи, изменение потоотделения, трофические нарушения и пр.) имеют значение для дифференциальной диагностики соматалгии и симпаталгии.

Дифференциальная диагностика боли
При дифференциальной диагностике заболеваний внутренних органов, сосудов, костей, суставов следует иметь в виду частую иррадиацию болей и появление болевых феноменов в зонах, отдаленных от пораженного органа. Например, при инфаркте миокарда возможны боли не только в области грудины с иррадиацией в левую руку, но и боли в грудном отделе позвоночника, боли в нижней челюсти, в области лба, в правой руке, в области живота и т.д.

Поведение больного во время болевых пароксизмов также имеет диагностическое значение. Например, при инфаркте миокарда больной старается лежать неподвижно. Больной с приступом почечной колики мечется, принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радику лите (при сходной локализации болевого синдрома).

Следует помнить, что боль при заболеваниях внутренних органов возникает как следствие:
а) нарушения кровотока (стенокардия, тромбоз брыжеечной или почечной артерии, атеросклеротическое стенозирование брюшной аорты и др.);
б) спазма гладкой мускулатуры внутренних органов (язвенная болезнь желудка, холецистит);
в) растяжения стенок полых органов (желчного пузыря, почечной лоханки, мочеточника);
г) воспалительных изменений в органах и тканях (распространение процесса на париетальную плевру).

При поражении внутренних органов диагностически важно выявление соответствующей неврологической симптоматики, в частности определение локализации болевых точек, нарушений чувствительности, симптомов натяжения нервных стволов. Однако последнее не исключает наличия сочетанных процессов (заболевания нервной системы и вторичное вовлечение в процесс рецепторов и путей болевой чувствительности при соматических заболеваниях).

Необходимо иметь в виду, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут длительно не возникать и лавинообразно нарастать лишь при инкурабельной стадии процесса (например, при злокачественных образованиях).

Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, венозных синусов, интракраниальных сосудов. Резкая боль возникает при интенсивном спазме мозговых артерий. Сильные боли возникают при спазме сосудов сердца.

Патологические процессы в легком, паренхиме печени, селезенки, почек сопровождаются болью лишь при их распространении на париетальную плевру. Боли в пищеводе, желудке и кишечнике часто возникают при спастическом их состоянии или растяжении. Боль в мышцах возникает при ушибах, нарушениях артериального кровообращения. При поражении надкостницы и костных процессах боли имеют чрезвычайно мучительный характер.

Следует учитывать, что при излечении соматического заболевания возможен стойкий болевой синдром - остаточные явления поражения нервных стволов, ишемические их изменения, спаечные процессы, изменения функционального состояния узлов преганглионарной вегетативной иннервации, в которых наблюдаются стойкие морфологические изменения, а также психогенная фиксация болевого синдрома.

Существенным также является дальнейшая оценка боли в динамике. Приняв решение отправить пациента на амбулаторное лечение, ему необходимо дать подробные рекомендации и дневники по контролю над болью.

Таким образом, только правильная первичная и последующая динамическая диагностика боли, включающая анализ жалоб, определение типа боли, ее локализации, распространенности, интенсивности (или остроты), продолжительности, анамнеза и причины, а также оценку поведенческих характеристик и некоторых витальных функций организма, позволяет до некоторой степени объективизировать состояние пациента, получить информацию для дальнейшей оценки эффективности лечения.

medbe.ru