Поражение лицевого нерва: что делать

По своей природе n. facialis является смешанным нервом, содержит в одном стволе двигательные, чувствительные и секреторные волокна.

Двигательные волокна иннервируют все мимические мышцы лица и частично мышцы дна полости рта.

Именно эти волокна и обуславливают всю богатую палитру мимических выражений лица.

Секреторные (парасимпатические) волокна иннервируют слюнные, слезные, носовые и нёбные железы, без деятельности которых человек ощущает дискомфорт — сухость глаза, сухость во рту и т.д. Важная роль отводится и чувствительным волокнам, которые проводят чувствительные импульсы от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости. Кроме того, в составе чувствительных волокон содержатся вкусовые, отводящие вкусовые ощущения от передних 2/3 языка.

Весь путь лицевого нерва можно условно поделить на 5 отделов:
1) надъядерный отрезок: двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного (пирамидного) пути начинаются в нижней части прецентральной извилины, тянутся далее в составе лучистого венца и колена внутренней капсулы, а оттуда вступают в базальную часть варолиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на той же стороне;

2) подъядерный отрезок: двигательное ядро лицевого нерва (nucl. facialis) расположено на границе моста с продолговатым мозгом. Находится в дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста. Волокна из ядра лицевого нерва формируют внутримозговой корешок, который идет по дну IV желудочка, огибает ядро отводящего нерва (VI пара), образуя внутреннее колено лицевого нерва. Затем он выходит из мозга между мостом и продолговатым мозгом в так называемом «мостомозжечковом углу» кпереди от корешков промежуточного и преддверно-улиткового нервов. Верхняя часть ядра лицевого нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию, т.е. двусторонние связи с нижней частью прецентральной извилины. Нижняя часть ядра, иннервирующая мышцы нижней половины лица, связана с корой только противоположного полушария. В связи с этим при одностороннем поражении корково-ядерных путей наблюдается центральный паралич мимических мышц нижней половины лица на стороне, противоположной очагу поражения;

3) из мостомозжечкового угла лицевой нерв входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости вместе с промежуточным нервом, где лицевые и промежуточные нервы объединяются в общий ствол. Затем лицевой нерв вступает в фаллопиев (лицевой) канал;

4) в канале лицевого нерва (фаллопиевом канале) нерв делает два поворота соответственно изгибам канала. Ствол нерва лежит горизонтально, кпереди и латерально, затем поворачивает под прямым углом назад, соответственно изгибу лицевого канала, образуя коленце (geniculum п. facialis) и узел коленца (gangl. geniculi);

5) пройдя над барабанной полостью, лицевой нерв делает поворот вниз, выходя из канала через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum). Далее волокна вступают в околоушную слюнную железу. На глубине 0,5—1 см от ее наружной поверхности происходит деление лицевого нерва на 2—5 ветвей (периферические ветви). Ветви лицевого нерва связаны многочисленными связями между собой и с тройничным нервом, образуя зоны перекрытия.

В лицевом канале от ствола нерва отходят следующие ветви:
— большой каменистый нерв (n. petrosus major) берет начало от узла коленца (gangl. geniculi) и содержит в основном волокна промежуточного нерва — преганглионарные секреторные волокна для слезной железы, желез полости носа и нёба, которые переключаются на клетках крылонёбного узла. Постганглионарные волокна идут по ветвям верхнечелюстного нерва;

— стременной нерв (n. stapedius) начинается от нисходящей части лицевого нерва, иннервирует стременную мышцу. Сокращение этой мышцы, понижая передачу звука через среднее ухо, обеспечивает защиту уха от чрезмерной стимуляции (Anderson S.D., 1976). Расслабление стременной мышцы при поражении стременного нерва приводит к повышению подвижности стремечка. Нарушение фиксации стремечка проявляется в клинике в виде гиперакузии — неприятного усиленного восприятия звука;

— барабанная струна (chorda tympani) является продолжением промежуточного нерва.

Содержит преганглионарные секреторные волокна для поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных желез полости рта, которые прерываются в gangl. submandibulare. От этого узла начинаются постганглионарные волокна, достигающие желез в составе язычной ветви (r. lingualis). Кроме этого, в состав chordae tympani входят вкусовые волокна, от передних 2/3 языка, которые являются периферическими отростками биполярных вкусовых клеток, расположенных в gangl. geniculi; центральные волокна заканчиваются во вкусовом ядре ствола мозга (nucl. tractus solitarii).

Промежуточный нерв (n. intermedius) — смешанный. Содержит парасимпатические (секреторные) волокна к слезной железе, а также к слюнным железам — подъязычной и поднижнечелюстной. В его состав входят чувствительные волокна — вкусовые (от вкусовых луковиц грибовидных и листовидных сосочков языка) и волокна поверхностной чувствительности наружного слухового прохода и ушной раковины.

Промежуточный нерв имеет: ядро одиночного пути, nucl. solitarius (общее с IX и X парой), где заканчиваются вкусовые волокна; верхнее слюноотделительное ядро, nucl. salivatorius superior, от которого начинаются секреторные парасимпатические волокна к поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железам, а также железам слизистой оболочки щек и губ; и слезное ядро, nucl. lacrimalis, примыкающие к верхнему слюноотделительному ядру и дающее секреторные волокна к слезной железе.

Симптомы поражения
Поражение лицевого нерва встречается при многих патологических состояниях, а также может быть в виде самостоятельного заболевания Раны мягких тканей лица, околоушной железы, травмы височной кости и сосцевидного отростка могут сопровождаться повреждением ветвей лицевого нерва.

Поражение корково-ядерных путей с одной стороны (лучистый венец, внутренняя капсула, ножки мозга, мост) или очаг в нижнем отделе прецентральной извилины вызывают развитие центрального паралича мимической мускулатуры нижней части лица (верхняя получает двустороннюю корковую иннервацию) на противоположной очагу стороне.

При активном показе зубов можно выявить «признак ракетки» — угол рта несколько уже и острее на стороне поражения (Русецкий И.И., 1951). Одновременно может наблюдаться поражение пирамидного пути. В этом случае возникает центральный паралич лица и гемиплегия на стороне, противоположной патологическому очагу (рис.6А).

При поражении ядра, ствола лицевого нерва развивается периферический паралич мимических мышц на стороне очага.

При одностороннем параличе отмечается асимметрия лица в результате тяги мышц здоровой стороны. Отсутствуют или сглажены носогубная и лобная складки, угол рта опущен. Наблюдается, так называемый «заячий глаз» (лагофтальм) — глазная щель постоянно открыта. И если больной с поражением лицевого нерва закрывает глаза, то на стороне поражения он не может сомкнуть веки, и через зияющую глазную щель видна полоска склеры вследствие того, что глазное яблоко откатывается вверх и кнаружи (симптом Белла) — (рис. 6Б).

Мигательный рефлекс ослаблен или отсутствует. При неполном поражении круговой мышцы глаза глазная щель смыкается, но менее плотно, чем на здоровой стороне, при этом остаются видны ресницы (симптом ресниц). Из-за поражения m. orbicularis oris невозможен свист, затруднена речь, жидкая пища на стороне поражения выливается изо рта. Развивается атрофия мышц, снижаются надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Уровни поражения
Поражение ядра лицевого нерва может сопровождаться вовлечением в процесс пирамидного пути. При этом развиваются следующие альтернирующие синдромы: Мийяра—Гюблера, Фовилля, Бриссо—Сикара.

В области мостомозжечкового угла нарушение лицевого нерва может сочетаться с расстройствами V, VI, VIII пар черепных нервов; синдром Гаспарини — поражение слухового, лицевого, отводящего и тройничного нервов на стороне патологического очага в сочетании с расстройством чувствительности по проводниковому типу на противоположной стороне (относится также к альтернирующим синдромам); синдром Кушинга (синдром мостомозжечкового угла) состоит из сочетания признаков поражения слухового, лицевого и тройничного нервов.

Неврологам также известен синдром внутреннего слухового прохода (синдром Ляница), состоящий из признаков поражения лицевого и слухового нервов. При этом, наряду с признаками пареза мимических мышц, отмечаются шум в ухе и снижение слуха.

Поражение лицевого нерва в фаллопиевом канале проявляется различными симптомами в зависимости от уровня поражения:
— при поражении ствола нерва выше отхождения большого каменистого нерва возникает периферический паралич мимической мускулатуры, сухость глаза за счет гипофункции слезной железы (локализация поражения ниже большого каменистого нерва сопровождается слезотечением), гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Сухости во рту не наблюдается, так как возникает реиннервация слюнных желез за счет связей с соседними нервами, а также в результате сохранной функции околоушной железы и слюнных желез другой стороны;

— если лицевой нерв поражен в канале выше отхождения стременного нерва, то в клинике наблюдается, кроме периферического паралича мимических мышц, слезотечение, нарушение слуха в виде гиперакузии и паракузии, нарушение вкуса на передних двух третях языка;

— при поражении выше отхождения барабанной струны возникает периферический паралич мышц лица на стороне очага, потеря вкуса на передних двух третях языка, слезотечение;

— если выпадает только функция мимических мышц без нарушений вкуса, слуха и слюноотделения, то поражение находится вне черепа или в лицевом канале ниже.

medbe.ru