Туберкулезный менингит: что делать

Туберкулезный менингит развивается на фоне туберкулеза внутренних органов.

Головная боль диффузная, преобладает в лобно-височных областях, иногда сопровождается мозговой рвотой.

Менингеальный синдром сначала выражен умеренно, причем при очевидном симптоме Кернига может не быть ригидности затылочных мышц.

К менингеальному синдрому присоединяются признаки поражения глазодвигательных нервов. М.Б. Цукер (1959) описывает у больных с туберкулезной интоксикацией без поражения оболочек головную боль мышечного напряжения или сосудистого происхождения. Туберкулезная интоксикация может сопровождаться синдромом повышения внутричерепного давления с торпидно-ремиттирующей головной болью.

Лечение
Назначают 3 наиболее активных противотуберкулезных препарата: стрептомицин 1 г в сут. внутримышечно однократно, рифампицин 600 мг в сут. внутрь однократно, изониазид (тубазид) — 900 мг в сут. внутрь в 3 приема. При тяжелом течении менингита, менингоэнцефалита и нарушении циркуляции СМЖ показано эндолюмбальное введение стрептомицина по 50—100 мг и гидрокортизона по 50—100 мг [2 раза в неделю]. При улучшении состояния назначают кортикостероидные препараты внутрь на 1—2 мес.

При явлениях нарастающей гидроцефалии рекомендуют операцию вентрикулярного шунтирования для более эффективной санации энцефалических очагов, вентрикулярного эпендиматита и васкулита, предупреждения грубой индурации оболочек. Лечение тремя препаратами продолжают до улучшения клинических и лабораторных показателей как церебрального, так и органного туберкулезного процесса.

Отсутствие улучшения в течение первых недель лечения свидетельствует о резистентности возбудителя к назначенным препаратам. В выборе эффективных препаратов помогает определение чувствительности выделенных после посева микобактерии.

Препаратами альтернативного выбора являются производные изоникотиновой кислоты: изониазид 5—15 мг в сут. в 2—3 приема, фтивазид 1-1,5 г в сут. в 2-3 приема, этионамид по 0,25 мг 2—3 раза в день внутрь или в свечах, протионамид по 0,5 г 2 раза в день; ПАСК до 12 г в сут. в 3 приема (с щелочной водой); антибиотики — циклосерин 0,75 г в сутки в 3 приема; канамицина сульфат 1 г внутримышечно 1 раз в сут. и далее через 3— 7 дней; синтетические препараты — этамбутол 25 мг/кг 1 раз в сут., пиразинамид по 0,5—1 г 3 раза в день.

Необходим систематический контроль за возможным токсическим эффектом лекарств (тошнота, рвота, аллергическая сыпь). Циклосерин может вызвать страхи, галлюцинации, эпилептические припадки; канамицин отличается гепато- и нефротоксичностью, а также способностью вызвать неврит слухового нерва (он противопоказан в сочетании со стрептомицином!).

При длительном применении изониазидов возможна полинейропатия, для предупреждения которой следует назначать курсы витаминов В1 и В6. По мере улучшения состояния больного комбинированную терапию тремя препаратами заменяют комбинацией из двух препаратов, которые в более поздние сроки дают 3, а потом и 2 раза в неделю.

Продолжительность лечения определяется темпом санации как менингита, так и процесса в других органах и колеблется от 6 до 12 мес, а иногда и долее. На протяжении этого периода специфическая фармакотерапия дополняется курсами витаминотерапии, анаболическими, рассасывающими и ноотропными средствами.

Сифилитический менингит
Для сифилитического менингита тоже характерна нерезкая головная боль, которая при вовлечении черепных нервов и корешков усиливается и становится невралгической и корешковой. Менингит чаще возникает во вторичном и реже в первичном и третичном периодах. Еще М.С. Маргулис (1937) отмечал, что «реакция нервной системы на инвазию спирохетами не ограничивается одним поражением мозговых оболочек». В этих случаях трудно распознать сифилитическую природу поражения нервной системы (особенно у пожилых людей). Приведем наблюдение.

Больной К., 63 лет, служащий. Во время отдыха на курорте был избит неизвестными, терял сознание, была рвота. В неврологическом отделении местной больницы диагностировали сотрясение мозга. Больного беспокоили головная боль и головокружение, которое после 4-недельного лечения значительно уменьшилось. По возвращении домой приступил к работе, хотя несильная головная боль периодически повторялась.

Спустя 7 мес. без видимой причины головная боль возобновилась, она возникала по вечерам, локализовалась в шейно-затылочной области, сопровождалась ощущением стягивания и сдавления, но иногда становилась стреляющей. Через 3—4 ч боль проходила. С течением времени стала повторяться почти ежедневно, иногда отмечал хруст в шее.

При неврологическом осмотре очаговых и менингеальных симптомов не обнаружено. Движения в шейном отделе в полном объеме, безболезненны. АД 130/80 мм рт. ст. Больному рекомендовано сделать рентгенограмму черепа и шейного отдела позвоночника, исследовать глазное дно.

Однако через 7 дней у больного на фоне рецидива головной боли развились правосторонний гемипарез с преобладанием в руке, элементы моторной афазии, менингеальный синдром. Консультировавший больного нейрохирург назначил Эхо-ЭГ исследование, при котором обнаружилось смещение М-эха на 3 мм вправо. При спинномозговой пункции получена мутноватая жидкость, давление 180 мм вод. ст., цитоз 560 клеток в 1 мкл [72% лимфоцитов, 24% нейротрофилов].

На основании этих данных диагностирован абсцесс мозга, и больной в тот же день переведен в нейрохирургическое отделение Клинической больницы им. СП . Боткина. На следующий день из районной больницы пришли данные о положительной реакции Вассермана в спинномозговой жидкости. Противосифилитическое лечение привело к выздоровлению.

Таким образом, отсутствие достаточных анамнестических сведений при первоначальном осмотре больного склоняло врача к диагностике постгравматической головной боли или вторичного корешкового синдрома на почве шейного остеохондроза. Только адекватное параклиническое исследование позволило диагностировать ранний менинговаскулярный сифилис.

Для лечения менингита применяют препараты пенициллина (бензилпенициллин, экмоновоциллин, феноксиметилпенициллин), эритромицин, тетрациклин, олететрин, препараты висмута (бийохинол) и йода. Для повышения сопротивляемости назначают пирогенал или продигиозан, биогенные стимуляторы — алоэ, Фибс, стекловидное тело, метилтиоурацил. Лечение проводят либо в виде повторных курсов с интервалами или непрерывно.

Критериями излеченности являются стойкие отрицательные результаты серологических исследований крови и СМЖ спустя год после окончания лечения.

Вирусный менингит вызывает большая группа вирусов: энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, гриппа, герпеса, Армстронга—Лилли и др. В настоящее время принято считать, что развитие, течение и исход нейроинфекции обусловлены не только и не столько действием вируса как инфекционного агента, сколько иммунной реактивностью организма, изменением антигенных свойств ткани мозга и оболочек, иммуноферментной недостаточностью, возможно, гередитарного генеза [ЦарегородцеваТ.М., 1972; Лобзин B.C., СичкоЖ.В., 1977,1978; Уманский К.Г., 1977, 1980].

Острый лимфоцитарный хориоменингит возникает после употребления в пищу продуктов, загрязненных домовыми мышами. Причиной головной боли служит острая гиперсекреторная внутричерепная гипертензия. Сильнейшая распирающая головная боль сопровождается давлением и ломотой в глазных яблоках, ощущением распирания в ушах и многократной рвотой. После спинномозговой пункции наступает облегчение. Мы наблюдали больного, который просил врача произвести спинномозговую пункцию, чтобы умерить нестерпимую боль.

Головная боль обычно продолжается 3—5 нед. и постепенно ослабевает. Клиническое улучшение, как правило, наступает раньше санации жидкости [Цукер М.Б., 1975].

medbe.ru