Хроническая ежедневная головная боль

Термин хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) весьма условно по признаку частоты объединяет в одну группу все случаи, когда головная боль повторяется каждый день или почти каждый день на протяжении более 6 мес.

Такое объединение разных типов головной боли может быть оправдано только вниманием к высокому инвалидизирующему потенциалу ХЕГБ.

Структура этой группы весьма разнородна, но в большей части представлена случаями хронизации ГБН, мигрени, кластерной боли, пароксизмальной гемикрании.

В последние годы выделяется также «вновь возникшая ежедневная персистирующая головная боль» — возникновение улиц, никогда не страдавших от головной боли, тупой диффузной монотонной ежедневной (без ремиссий) головной боли (new daily-persistent headache). Природа последней неясна, диагностические критерии не определены. Нозологическая самостоятельность этой формы и других вариантов ХЕГБ не доказана.

Случаи ежедневной головной боли при неблагоприятно протекающих хронических заболеваниях, например гипертонической болезни или ликвородинамических нарушениях при структурных интракраниальных процессах, в эту группу не включаются.

Совершенно очевидно, чтобы выяснить возможную природу ХЕГБ, нужно раскрыть причину хронизации указанных идиопатических форм головной боли и понять природу хронической боли вообще. Мы полагаем, что концепция, рассматривающая хроническую боль как самостоятельное заболевание бездоказательна.

Нас не удивляет отсутствие исследовательских методов, которые позволили бы понять природу хронической боли, но удивляет безграничный полет концептуальных фантазий на эту тему. Так, в работе Г.Р. Табеевой и A.M. Вейна [2000) описывается многообразие клинических проявлений при ХЕГБ (как будто ХЕГБ —- нозологическая единица).

Перечисляются эмоционально-аффективные и вегетативные расстройства, многочисленные жалобы, о нарушении деятельности сердечнососудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем. При этом подчеркивается облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных формах». В результате — пафосный вывод: «ХЕГБ является лидером по представленности коморбидных расстройств» (курсив Г.Р. Табеевой и A.M. Вейна).

В другом соавторстве [Вознесенская Т.Г, Вейн A.M., 2000] утверждается, что «хроническая боль является проявлением маскированной, соматизированной депрессии примерами хронического болевого синдрома могут служить хроническая головная боль напряжения, хроническая ежедневная головная боль».

В приведенном тексте выстраивается логическая последовательность: маскированная, соматизированная депрессия — хронический болевой синдром — хроническая ГБН или ХЕГБ. Иными словами, «источником» конверсионной психалгии с теми или другими соматоформными проявлениями служит депрессия. Суть и природа депрессии остается неизвестной. Структурные повреждения головного мозга не установлены.

Поэтому, собирая воедино данные о функционировании систем головного мозга и их нейрохимическом обеспечении, можно полагать, что при депрессии нарушаются нормальное взаимодействие сенсорных систем (включая ноцицептивную и антиноцицептивную) с системами, обеспечивающими психоэмоциональную сферу. Если пользоваться предложением Н.П. Бехтеревой для патофизиологической трактовки этой патологии, то можно говорить о «патологической устойчивой констелляции сенсорных систем».

Причина хронизации конверсионной соматоформной психалгии остается неизвестной. Однако в одном случае хронизация «предшественников» ХЕГБ развивается спонтанно, не связана с какими-либо внешними факторами, в том числе без злоупотребления анальгетиками, а в других случаях — на фоне очевидной передозировки и злоупотребления анальгетиками. В таком случае диагностируют «ХЕГБ, индуцированную передозировкой лекарств» («абузусная» головная боль) [Silberstein S.D. et al., 1994].

Получается двусмысленная коллизия. Казалось бы, если хронизация может развиваться спонтанно, без приема анальгетиков, то этот факт устанавливает «презумпцию невиновности» анальгетиков. Тем не менее, хотя механизм альгогенной индукции анальгетиков не установлен, в случаях развития ХЕГБ на фоне передозировки анальгетиков, лечение начинают с их постепенной отмены.

Обычно одной отмены анальгетиков бывает недостаточно и тогда назначают транквилизаторы или антидепрессанты, ориентируясь на преимущественные проявления пограничного состояния (тревога, депрессия). Опыт лечения абузусной головной боли представлен в работах Е.Г. Филатовой с соавт. (1999—2001).

Интересны сравнительные результаты применения флуоксетина в дозе 20 мг/сут в течение 2 месяцев и проведения сеансов психотерапии [2 сеанса в неделю по 1,5 ч, на протяжении 2 мес]. Высокая и средняя эффективность при применении флуоксетина получена в 83% случаев, а при психотерапии в 93% (!). Таким результатам можно только позавидовать.

Проблема ХЕГБ остается весьма актуальной и в научном и практическом плане. Необходимо уточнить этиологическую структуру в этой группе, причины хронизации, вопросы стратегии и тактики индивидуальной фармакотерапии и других методов лечения. В организационном смысле решить эти вопросы можно в рамках проспективного исследования в специализированном центре.

medbe.ru