Принципы ортопедического лечения болей височно-нижнечелюстного сустава

До сих пор многие клиницисты продолжают пропагандировать различные ортопедические способы лечения, например, повышение прикуса в качестве основных патогенетических методов терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В защиту этих взглядов они ссылаются на широко известные, но недостаточно обоснованные положения Костена о том, что сдвиги головки нижней челюсти назад и вверх якобы приводят к травме ушно-височного нерва, барабанной струны, слуховой трубы и других анатомических образований, расположенных у головки нижней челюсти.

Исходя из этих в общем-то механистических представлений, многие клиницисты разработали различные схемы ортопедического лечения синдрома Костена, или синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Так, Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский делят больных с синдромом Костена, или, как они рекомендуют называть, синдромом патологического прикуса, на четыре группы. По их мнению, для каждой группы больных соответствующие ортопедические мероприятия являются патогенетическими способами лечения, определяющими характер не только лечебных, но и необходимых профилактических мероприятий.

В первую группу они включают пациентов с патологической стираемостью и потерей части или всех зубов. Этим пациентам необходимо разобщение «зубных рядов по вертикали на 2 мм относительно физиологического покоя» при помощи съемного каппового аппарата с накладками на зубы.

Для второй группы больных характерно глубокое резцовое перекрытие, осложненное травматической артикуляцией. Их следует лечить капповыми аппаратами, которые разобщают зубные ряды на 2 мм и одновременч но смещают нижнюю челюсть кпереди «до краевого смыкания с верхними фронтальными зубами».

В третью группу вошли пациенты с артрозами височно-нижнечелюстного сустава, осложненными тугоподвижностью и смещением головки нижней челюсти. Таким больным они рекомендуют изготовить с одной или с двумя направляющими плоскостями съемный капповый аппарат, который разобщает зубные ряды на 2 мм.

У пациентов четвертой группы отмечаются «разболтанность суставов (так называемые щелкающие суставы)» и подвывихи. Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский советуют их лечить аппаратами типа шины М. М. Ванкевич или туторами, ограничивающими открывание рта.

С. S. Greene, D. М,. Laskin (1972) для лечения синдрома болевой дисфункции также рекомендуют применять различные виды ортопедических аппаратов. Аппарат 1-го типа не изменяет окклюзии. Он представляет собой небную пластинку из самотвердеющей пластмассы. Аппарат 2-го типа имеет окклюзионную площадку в области фронтальных зубов, которая разобщает жевательные зубы на 2—3 мм. Аппарат 3-го типа содержит окклюзионную площадку, которая контактирует со всеми нижними зубами и в боковом отделе разобщает зубы на 2—3 мм.

По мнению ряда авторов, ортопедическое лечение должно сводиться к репозиции головки нижней челюсти в «оптимальное положение», например, в центр суставной ямки [Weinberg L. А., 1972; Riccets R. М., 1964], в центр суставного диска [Farrar G., 1972]. Большинство ортопедов-стоматологов отмечают высокую эффективность ортопедических способов лечения.

Однако, по справедливому мнению P. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin, никто из них не дал настоящую оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо или с самовыздоравливанием больного, наступающим без лечения.

Ряд авторов считают, что пациенты с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава хорошо отзываются на лечение различными видами плацебо [Greene С. S., Laskin D. М., 1971; Laskin D. М., Greene С. S., 1972]. Об этом убедительно свидетельствуют клинико-экспериментальные наблюдения.

P. Goodman, С. S. Greene, D. М. Laskin (1976), которые провели ложную модель ортопедического лечения, т. е. ограничились только имитацией выравнивания окклюзионной поверхности, у 64% пациентов получили положительные результаты. Очевидно, значительная  часть положительных результатов ортопедического лечения связана с действием эффекта плацебо. Из этого следует, что у многих пациентов изменение окклюзии не является основной причиной болезни и специфическим способом лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Особенно убедительными в этом отношении являются наблюдения С. S. Greene, D. М. Laskin (1974). У 94 % больных они отметили положительные результаты лечения без проведения каких-либо ортопедических вмешательств. Вероятно, психологические и другие факторы играют более важную роль, чем различные изменения окклюзии.

Таким образом, ортопедическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, если оно показано, должно проводиться Наряду с другими способами (медикаментозные, физиотерапия, аутогенная тренировка, лечебная гимнастика и др.), направленными на устранение различных этиологических факторов.

Следовательно, перед планированием ортопедического лечения необходимо установить полный диагноз, т. е. выяснить и учесть все местные и общие неблагоприятные факторы. В наиболее простых случаях вначале устраняют боль и дискомфорт сошлифовыванием ведущих контактов зубов под контролем копировальной бумаги прямо во рту пациента.

Это помогает пациенту добиться релаксации мышц и уменьшить или ликвидировать мышечную боль. Наиболее сложные артикуляционные взаимоотношения необходимо предварительно изучить на гипсовых моделях челюстей, заключенных в артикуляторе, и только после этого составить индивидуальный план с указанием последовательности проведения различных ортопедических или ортодонтических мероприятий.

Обычно устраняют дефекты зубных рядов, сошлифовывают суперконтактные точки небольшими цилиндрическими камнями, повышают прикус или выравнивают окклюзионную поверхность различными окклюзионными накладками, исправляют положение зубных рядов и отдельных зубов ортодонтическими способами.

Детали планирования и проведения указанных видов ортопедических вмешательств изложены в ряде руководств [Гаврилов Е. И., Оксман И. М., 1978; Курляндский В. Ю., 1977, и др.], к которым мы и отсылаем читателя. Здесь мы коснемся только общих установок ортопедических вмешательств при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

При дефектах зубных рядов возникает перегрузка некоторых групп зубов и жевательных мышц. Адекватное протезирование по общепринятым показаниям создает равномерную нагрузку на зубы и жевательные мышцы.

Сошлифовыванием некоторых поверхностей бугров мы устраняем помехи для движений нижней челюсти и создаем постоянные необратимые изменения окклюзионной поверхности. При выравнивании окклюзионной поверхности лучше снять самое минимальное количество тканей зуба, чем удалить слишком много (N. A. Shore). Во время работы необходимо постоянно следить за сохранением анатомической формы зубов. Это поможет добиться правильного одновременного множественного контакта зубов.

Адекватная окклюзионная стабилизация уменьшает нагрузку на мышцы и создает необходимые условия для стабилизации нижней челюсти. Сошлифовывание устраняет окклюзионные помехи и, таким образом, уменьшает подвижность зубов, изменяет величину тактильных афферентных нервных импульсов, оказывающих влияние на тонус и гармоничную функцию жевательных мышц.

Единичные или множественные окклюзионные помехи могут появиться в результате слабой естественной стираемости окклюзионной поверхности зубов. Следует подчеркнуть, что нельзя выравнивать окклюзионную поверхность до тех пор, пока не установят все причины синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. У некоторых больных изменение окклюзии появляется вторично в результате бруксизма, спазма или гиперфункции жевательных мышц.

Поэтому врачу необходимо в первую очередь устранить причины, вызывающие дисфункцию мышц. Если рассмотрены все факторы и врач пришел к выводу о необходимости изменения окклюзии, то следует учесть и возможные неблагоприятные реакции пациента на сошлифовывание отдельных бугров.

Пациенту надо рассказать, что следует ожидать от намеченного лечения, и предупредить, что возможна повышенная чувствительность к температурным раздражителям в области сошлифованных поверхностей. Через некоторое время гиперестезия зубов обычно исчезает.

После выравнивания окклюзионной поверхности важно обучить пациента пережевывать пищу на обеих сторонах.

Окклюзионные накладки
Окклюзионные накладки (шины) применяют для временного изменения проприоцептивной чувствительности периодонта зубов, создающего дискомфорт в полости рта. Все шины должны стабильно держаться на зубах и создавать комфорт в полости рта. Окклюзионные накладки активизируют большое число перирдонтальных рецепторов, изменяющих афферентные нервные импульсы, что в свою очередь влияет на функцию жевательных мышц.

Следовательно, они помогают стабилизации нижней челюсти. Поэтому окклюзионные шины должны создавать одновременный множественный контакт в межбугорковом положении. Без адекватной окклюзионной стабилизации невозможна гармоничная функция жевательных мышц. Известно, что одноточечный контакт повышает тонус жевательных мышц и нередко способствует развитию их дисфункции.

Различают стабилизирующие шины, которые создают равномерный множественный контакт зубов, накусочные пластинки или релаксационные шины, способствующие расслаблению жевательных мышц, мягкие или эластичные шины для устранения стискивания зубов и изменения периодонтальных эфферентных нервных импульсов, шины с пелотом, которые позволяют производить только шарнирные движения.

Шины, регулирующие окклюзионный уровень, применяют при глубоком прикусе для определения индивидуальной высоты прикуса. При помощи этих шин изменяют вертикальное соотношение челюстей до прекращения болей и других симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Стабилизирующие шины изготавливают на челюсть с меньшим количеством зубов. Этот вид временных шин показан при дефектах зубных рядов, при пониженном или перекрестном прикусе, при большом несоответствии зубных дуг. Однако необходимо иметь в виду, что все съемные шины носят недолго, так как длительное использование их приводит к смещению зубов.

Релаксационные шины изготавливают из прозрачной пластмассы на 1—2 нед. Они состоят из укороченной небной пластинки и хорошо сформированной только на верхние фронтальные зубы окклюзионной накладки. Боковые зубы разобщают настолько, чтобы были возможны свободные движения во всех направлениях и почти полностью исключены афферентные нервные . импульсы от их периодонта.

Тактильные нервные импульсы поступают только от фронтальных зубов. Они расслабляют мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, и активизируют их антагонисты. Это нормализует функцию мышц. Релаксационные шины применяют при ограниченной подвижности нижней челюсти, при болезненном спазме жевательных мышц и для репозиции головки нижней челюсти при ее смещении, например, вверх и назад.

Мягкие или эластичные шины применяют толькопри стискивании зубов. Их следует изготавливать индивидуально в артикуляторе и тщательно формировать окклюзионную плоскость. Шины с пелотом выглядят так же, как- и стабилизирующие шины, только в области жевательных-зубов они имеют пелоты.  Их применяют при щелканье в суставе, при боковых смещениях нижней челюсти и болях в височно-нижнечелюстном суставе.

Ортопедическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава должно способствовать созданию удовлетворительной окклюзионной стабилизации нижней челюсти и координировать функцию жевательных мышц. Устранение неправильных контактов зубов способствует восстановлению нормального уровня нервно-мышечной деятельности височно-нижнечелюстного комплекса.

Действительно, в некоторых случаях ортопедические способы являются эффективными, но группа таких больных невелика. И хотя для отдельных больных этот метод оказывается почти чудодейственным, в большинстве случаев пациенты, проводившие такое лечение, и те, кто этого не делал, выздоравливают практически одновременно.

Окклюзионная дисгармония
В настоящее время многие клиницисты считают, что синдром болевой дисфункции возникает вследствие окклюзионной дисгармонии, которая нарушает нормальную нервно-мышечную функцию височно-нижнечелюстного комплекса. Чтобы устранить причину СБД, они рекомендуют исправлять окклюзионную дисгармонию. Размах коррекции окклюзии варьирует от выравнивания окклюзионной плоскости до полной реконструкции зубных рядов.

Сторонники психофизиологической теории возникновения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава сообщают об успешном лечении его медикаментами, психотерапией, не проводя при этом никаких изменений окклюзии.

Сторонники теории окклюзионной дисгармонии, признавая полезность этого лечения, считают, что без соответствующей коррекции окклюзии успех лечения носит временный характер. Мы полагаем, что неправильная окклюзия является одним из многих этиологических факторов СБД.

Многие современные авторы рассматривают окклюзию не в узком механическом плане, касающемся только взаимоотношения зубов, а в широком аспекте, учитывая прямо или косвенно различные нервно-мышечные механизмы, включающиеся при контакте верхних и нижних зубов во время движения или покоя нижней челюсти.

Нарушения этой сложной системы играют определенную роль в возникновении лицевых болей. Любое положение нижней челюсти является результатом сложной деятельности большого числа мышц. В то же время любое смыкание зубов вызывает определенные ощущения, влияющие на деятельность мышц.

Следует всегда проводить комбинированное лечение, состоящее из успокоения больного, объяснения ему сущности его болезни, из советов по самолечению, аутогенной тренировке, лечебной гимнастике. Всем больным по показаниям нужно проводить протезирование дефектов зубных рядов, коррекцию окклюзии, назначать медикаментозную терапию, включающую анальгетики, транквилизаторы, миорелаксанты.

По наблюдениям С. S. Greene и D. М. Laskin (1974), после комбинированного лечения хорошие результаты отмечались у 92 из 100 пациентов. У 2 пациентов были тяжелые рецидивы, которые прекратились полностью после проведенного повторного курса лечения. И только у 6 пациентов из 100 синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не поддавался лечению.

По нашим наблюдениям, существенное влияние на результаты лечения оказывают такие сопутствующие заболевания, как неврит различных ветвей тройничного нерва, остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава, психастения и др. У этих больных иногда бывает трудно добиться положительного результата на длительный период времени. Они повторно (2—3 раза в год) обращаются за помощью к врачу.

У других пациентов отдаленные результаты лечения зависят в основном от соблюдения режима, щадящего психику, жевательные мышцы и сустав. Психоэмоциональная травма, повышенная нагрузка на жевательные мышцы и сустав могут вновь вызвать появление болей и других симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что потребует проведения дополнительного курса лечения. Мы отмечали рецидивы СБД височно-нижнечелюстного сочленения примерно у 10 % пациентов, которые повторно обращались к нам за медицинской помощью.

medbe.ru