Болит живот в области таза у женщин: причины, связанные с половыми органами

Следует помнить о том, что из-за особенностей эмбрионального развития и анатомии органов таза многие патологические состояния могут иметь сходные проявления. Окончательный диагноз зачастую ставится методом исключения, при этом применяются все описанные выше диагностические приемы.

Наличие беременности предполагается или исключается на основании анамнеза, данных физикального исследования и по результатам пробы на наличие беременности; новообразования в области таза обнаруживают при физикальном исследовании и при помощи ультразвука; гемоперитонеум — при помощи повторных анализов крови и кульдоцентеза.

По мере уточнения диагноза выбирают метод лечения: немедленное оперативное вмешательство, наблюдение, антибиотикотерапию или амбулаторное лечение.

Осложнения беременности
Как видно из табл. 32, боли в области таза могут вызываться многочисленными осложнениями беременности. Некоторые из них представляют угрозу для жизни, поэтому всегда важно определить наличие беременности у больных с жалобами на боли в области таза. Как указано выше, беременность можно определить по клиническим проявлениям, симптомам Гегара и Chadwick, по увеличению матки, по данным лабораторного исследования.

Микроскопические или пробирочные пробы на определение ЧХГ в моче не требуют много времени и средств, но в случае отрицательного результата больным с острыми болями следует сделать еще и сывороточную пробу.

Внематочная беременность
Это нарушение остается до сих цор основной причиной материнской смертности. К сожалению, диагностика ранней или непрервавшейся внематочной беременности представляет определенную трудность и правильный диагноз часто удается поставить лишь пбсле неоднократных осмотров и обследований.

У ведущего гинеколога нашего отделения на шкафчике для переодевания в оперблоке наклеен яркий плакатик «Это — внематочная, глупец!». Всегда следует помнить о возможности внематочной беременности, если есть жалобы на резкие боли в области таза. Классические симптомы — задержка менструаций, мажущиеся выделения из влагалища и резкая боль в животе, иррадиирующая в плечо, которая завершается шоком — наблюдаются редко.

Чаще больные жалуются на нерегулярность месячных с последующим появлением мажущихся влагалищных выделений и обращаются к врачу лишь через 6—12 нед после последней «нормальной» менструации. Определенную помощь врачу может оказать наличие в анамнезе сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях в области таза или о перевязке маточных труб; приблизительно 6—10% внематочных беременностей наступают после перевязки труб.

Боли могут быть острыми или тупыми, но в отличие от спастических болей при спонтанном выкидыше, которые локализуются по средней линии, они односторонние. Гемоперитонеум может вызывать перитонеальные симптомы, но на ранних стадиях внематочной беременности пальпация живота выявляет лишь незначительную местную болезненность.

Симптом Каллена, часто описываемый в учебниках как признак внематочной беременности, обычно появляется позже. При исследовании таза некоторые изменения, связанные с беременностью, могут быть отмечены в шейке матки. Как правило, движение шейки болезненно. Если матка и бывает увеличена, то незначительно. Приблизительно в 40% случаев прощупывается увеличение придатков.

Некоторую помощь могут оказать повторные анализы крови, но наиболее важную роль играет кульдоцентез, который всегда должен проводиться при подозрении на внематочную беременность. Очень полезным может оказаться ультразвуковое исследование, в особенности, если оно сочетается с количественным определением ЧХГ в плазме.

Эхография органов таза не является надежным способам выявления на ранних стадиях плодного пузыря вне матки, но если уровень ЧХГ в плазме составляет 6000 ЕД или более и опытный специалист не сумел обнаружить внутриматочный плодный пузырь, вероятность внематочной беременности очень велика.

Повторные количественные определения уровня ЧХГ также могут выявить наличие внематочной беременности; если уровень ЧХГ на ранней стадии беременности не удваивается за 48 ч, такая беременность обычно является внематочной. Для установления окончательного диагноза иногда может потребоваться лапароскопия или лапаротомия.

Выкидыш
Приблизительно 15% всех беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем. Больные обращаются к врачу обычно между 6-й и 12-й неделями беременности с жалобой на кровотечение из влагалища и схваткообразные боли внизу живота над лобком.

Важно дифференцировать это состояние с внематочной беременностью. Большую помощь в этом оказывает установление характера боли. Кроме того, кровотечение при выкидыше обычно (хотя и не всегда) более обильное, чем мажущиеся выделения, характерные для внематочной беременности.

При исследовании можно обнаружить увеличенную матку и, иногда, расширенный зев шейки матки. С помощью эхографии можно определить плодный пузырь в матке, но окончательный диагноз ставится на основании гистологического обнаружения ворсинок хориона в выделениях.

Количество септических абортов значительно уменьшилось с тех пор, как в США были разрешены медицинские аборты. Хотя сведения о попытках вызывания выкидыша очень важны, молодые женщины часто скрывают или даже отрицают эти попытки.

Диагноз подтверждается наличием лихорадки, увеличенной, дряблой, чрезвычайно болезненной матки и, иногда, расширением зева шейки, небольшие разрывы на котором говорят о попытках введения какого-либо инородного тела.

При септическом выкидыше часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево, а эхография может обнаружить в полости матки остатки плодной ткани. Следует заметить, что септический аборт также необходимо дифференцировать от внематочной беременности.

Иногда больной с внематочной беременностью делают выскабливание полости матки, полагая, что имеют дело с внутриматочной беременностью, и лишь позднее, когда происходит прерывание внематочной беременности, ошибка обнаруживается.

Другие осложнения
Отслойка плаценты и разрыв матки обычно случаются на поздних сроках беременности. Отслойка плаценты обычно наблюдается между 6-м и 9-м месяцами беременности и вызывает маточные боли различной интенсивности. Кровотечения из влагалища может и не быть.

Тахикардия у матери и у плода и повышенная возбудимость матки подтверждают диагноз отслойки. У матери могут наблюдаться различные степени коагулопатии и в ее крови методом кислотной элюции можно обнаружить плодные клетки. Диагноз в основном клинический, так как эхография не в состоянии определить кровотечение под плаценту.

Разрыв матки может произойти на любом сроке беременности, чаще в последние 3 мес, и обычно он наблюдается у лиц, перенесших ранее кесарево сечение или миомэктомию. Около 1/3 всех случаев происходит без наступления родов и сопровождается генерализованными болями в животе; мертвый плод обычно находится в верхней части свободной брюшной полости.

Разрыв в месте перенесенного кесарева сечения в нижнем сегменте обычно менее заметен. В этом случае разрыв может сопровождаться незначительными жалобами на боль внизу живота. Диагноз в этой ситуации бывает более затруднен и обычно ставится лишь во время повторного кесарева сечения.

Разрыв матки, не имеющей рубцов, в развитых странах наблюдается редко. Это случается лишь при затянувшихся трудных родах вне стационара либо при неумеренном использовании таких стимуляторов сокращения матки как окситоцин (питоцин).

Инфекции
Воспалительные заболевания в области таза (ВЗТ). Частота случаев воспалительных заболеваний в области таза, острого сальпингита, как и других болезней, передаваемых половым путем, резко возросла в последние годы. Каждый год приблизительно 250 тыс. больных получают лечение по поводу ВЗТ в стационаре, и в три раза больше больных лечатся амбулаторно. Чаще всего страдают молодые женщины, причем наибольшее число заболеваний встречается в возрасте от 15 до 25 лет.

ВЗТ заслуживают внимания не только вследствие их распространенности, но и из-за многочисленных весьма неприятных осложнений. Наиболее частым из них является бесплодие, вызванное непроходимостью труб. Исследование большого числа больных, диагноз ВЗТ у которых подтвердился при лапароскопии, показало, что у 13% из них бесплодие возникло после однократно перенесенного ВЗТ, у 35% — после двукратно перенесенного ВЗТ и у 70% больных — после трех или более эпизодов болезни.

Не менее тяжелыми могут быть и другие осложнения; вероятность внематочной беременности после перенесенного ВЗТ возрастает в 6 раз, у 17% больных появляются хронические боли в области таза, а у 5—10% больных развивается тазовый абсцесс.

Клиническая диагностика ВЗТ затруднена, это подтверждают Jacobsen и Westrom в своем классическом исследовании 1969 г. Они осуществили последовательное лапароскопическое исследование 814 больных с клиническим диагнозом ВЗТ, Лапароскопия подтвердила диагноз лишь в 65% случаев, у 23% больных не оказалось никаких видимых заболеваний и 12% обследуемых имели другую причину болей в области таза — чаще всего аппендицит, внематочную беременность, кисты яичников и эндометриоз. Таким образом, не вызывает сомнений, что ВЗТ опасны не только своими пагубными последствиями, но и возможностью пропустить другие критические состояния, если ошибочно ставится диагноз ВЗТ.

Правильный диагноз ВЗТ может быть поставлен, если наряду с данными тщательно собранного анамнеза принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряда клинических и лабораторных анализов. Вероятность заболевания возрастает, если в анамнезе имеются данные о появлении двусторонней боли в области таза и выделений из влагалища после завершения менструаций, а также если есть сведения о беспорядочной половой жизни больной и лечении по поводу гонореи.

Более того, около 20% больных ВЗТ жалуются на дизурию, это помогает дифференцировать ВЗТ с аппендицитом и внематочной беременностью. У 40% больных ВЗТ отмечаются тошнота и рвота, у 1/3 больных наблюдаются патологические выделения из влагалища. Данные физикального исследования особенно важны в постановке диагноза. В табл. 34 приведены клинические критерии, которые используются при диагностике ВЗТ.

medbe.ru