Дыхательная недостаточность и сопутствующая боль: анамнез и физикальное обследование

Опыт современной медицины в лечении больших контингентов больных с острой дыхательной недостаточностью начинал формироваться во время эпидемий полиомиелита около пяти десятилетий назад.

Полиомиелит вызывает нарушение в системе нервно-мышечного аппарата, представляющее собой чистую гиперкапническую вентиляционную недостаточность, при которой гипоксия развивалась вторично или в результате появления осложнений, например ателектаза или пневмонии.

В настоящее время этот тип дыхательной недостаточности встречается в форме острого паралича дыхательной мускулатуры при таких заболеваниях как синдром Гийена—Барре и миастения.

После того как в развитых странах в результате массовой иммунизации полиомиелит был ликвидирован, появилась новая форма эпидемической дыхательной недостаточности, являющаяся результатом курения. В 1950—1960 гг. наиболее распространенной стала острая дыхательная недостаточность, вызванная хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Она представляет собой дыхательную недостаточность вследствие поражения дыхательных путей, при которых грудная клетка и сами легкие остаются интактными. На ранних стадиях превалирует гипоксическая, а по мере прогрессирования заболевания нередко гиперкапническая дыхательная недостаточность. Хронические обструктивные заболевания легких остаются главной причиной острой дыхательной недостаточности и по сей день.

В течение последних 15—20 лет значительный интерес клиницистов вызвала другая форма дыхательной недостаточности. Обычно ее принято называть «респираторный дистресс-синдром взрослых». Хотя этот термин появился в связи с использованием современных методов реанимации и систем жизнеобеспечения, он применим при любых острых диффузных заболеваниях легких, характеризующихся диффузным поражением легочной паренхимы, при которых легкие становятся отечными (вследствие повреждения сосудов легких, а не повышения давления в легочной артерии при левожелудочковой сердечной недостаточности) и в клинической картине превалируют микроателектазы и нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения.

При таких расстройствах грудная клетка и дыхательные пути интактны, а поражается непосредственно паренхима легких. На ранних стадиях превалирует гипоксия, и только на последних стадиях, если не применяются методы по поддержанию функции дыхания, появляется гиперкапния.

Несмотря на то что дыхательную недостаточность обычно рассматривают с позиций газообмена в легких, по определению она не всегда является синонимом легочной недостаточности. Легкими выполняются важные недыхательные функции, наиболее существенные из которых — биохимические, заключающиеся в инактивации определенных вазоактивных аминов и других веществ, а также активации некоторых циркулирующих в крови ферментов, которые, вероятно, играют важную роль в развитии патологического процесса.

Анамнез
Реакция нервной системы на гипоксию и гиперкапнию приводит к появлению наиболее характерных симптомов острой дыхательной недостаточности (табл. 71). Хотя клинический диагноз в таких крайних случаях, как апноэ и выраженный цианоз, очевиден, в большинстве случаев признаки и симптомы стерты, и диагноз ставят только на основании анализа газового состава артериальной крови (см. «Лабораторные исследования»).

Гипоксия  Нарушения психики
Гипотензия и тахикардия (редко)
Гипертеизия и тахикардия (обычно)
Отсутствие ощущения недомогания
Учащение и углубление дыхания 
Гиперкапния
 Головная боль и прилив крови к лицу (гиперемия лица)
Гипертензия и тахикардия
Диспноэ (иногда)
Учащение и углубление дыхания 

По-видимому, симптом одышки является наиболее часто встречающейся жалобой и может служить достоверным признаком дыхательной недостаточности при ненарушенной регуляции дыхания. Хотя одышка может быть психогенной, определение газового состава крови следует проводить даже тогда, когда имеются незначительные (подозрения на острую дыхательную недостаточность или предрасполагающие к ней патологические состояния: нарушения сознания, злоупотребление наркотиками или алкоголем, травмы головы или грудной клетки, нервно-мышечные поражения, обструктивные заболевания легких, боль в грудной клетке, пневмония, циркуляториый коллапс или застойная сердечная недостаточность.

Физикальное обследование
В зависимости от ситуации физикальное обследование можно при необходимости произвести непосредственно после начала искусственной вентиляции или в более спокойной обстановке. Как в первом, так и во втором случае его ценность не уменьшается. Для респираторного дистресс-синдрома характерны двусторонние хрипы (некардиогенный отек легких).

Цианоз относится к наиболее недостоверным симптомам. Поскольку для того чтобы цианоз стал заметным, в 100 мл крови должно содержаться 5 г восстановленного гемоглобина, у больных с нормальной концентрацией гемоглобина для появления цианоза требуется значительная степень его восстановления, а у пациентов с анемией цианоз может вообще не развиваться.

В случаях обструктивных заболеваний легких физикальное обследование почти так же информативно, как и анализ газового состава артериальной крови, поскольку позволяет установить степень обструкции дыхательных путей.

Справедлива поговорка «Сохрани грудь бесшумной». Свистящее дыхание создается потоком воздуха, проходящим через суженное отверстие. Оно усиливается пропорционально степени обструкции до тех пор, пока последняя становится столь выраженной, что поток воздуха значительно уменьшается, после чего свистящие хрипы могут не выслушиваться. В этом случае лучшим показателем обструкции дыхательных путей может быть отсутствие дыхательных шумов.

medbe.ru