Принципы и нормы биомедицинской этики в наркологии

Биомедицинская этика опирается на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающих из них этических стандартов поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решения конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации.

В отечественной литературе заслуга первого подробного изложения системы биомедицинской этики принадлежит профессору В.А.Тихоненко (1996). Воспользуемся канвой его рассуждений и попробуем их переосмыслить.

Все принципы биомедицинской этики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу противного.

Принцип автономии
Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Различают автономную личность, автономный выбор и автономные действия.

Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому, неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, тяжело психически больные или заключенные.

На практике принцип автономии в биомедицинской этики реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п.

Признавая принцип автономии, врач обязан не только уважать личность больного, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях, не только давать больному необходимую информацию о состоянии здоровья и методах лечения, но и предоставлять ему возможность выбора и возможность осуществления контроля за ходом медицинского вмешательства, а также вовлекать его в терапевтическое сотрудничество.

В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Автономия не должна принимать характер своеволия, как пишут В.А.Тихоненко и Т.А.Покуленко (1996). И далее: "Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам.

В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля за поведением индивида". Этическими основаниями для этого, по мнению авторов, являются "утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих", обусловленная, в частности, тяжелыми психическими расстройствами.

Принцип непричинения вреда
Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения.

Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели.

Действия врача могут иметь побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. В таких случаях врач должен пользоваться "правилом двойного эффекта", который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать не между "хорошо" и "плохо", а между "нехорошо" и "очень плохо".

В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации "меньшего зла", поскольку в сравнении с "большим злом" оно будет благом для больного (например, дилемма: ампутация или жизнь). Причем во всех таких расчетах необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной проблемной ситуации.

Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биомедицинская этика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение).

Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда, и в действиях относительно благих или полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом.

Здесь врача подстерегает опасность гипертрофии идей полезности, которые могут привести к тому, что интересы больного будут принесены в жертву интересам общества. Вместе с тем, завышенную оценку интересов общества биоэтика квалифицирует как несправедливость в отношении больного.

Этический принцип справедливости
Этический принцип справедливости призывает к доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом этой помощи, существующим в обществе.

Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку на практике предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов социальной ценности данного больного (реальной или потенциальной), что само по себе этически сомнительно, - соответствие, которое становится все более жестким в случае ограниченности этих ресурсов. По сути дела, общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Однако врачи не должны ее оправдывать и поддерживать.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством уже упоминавшихся выше более конкретных этических норм. Норма правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создания атмосферы терапевтического сотрудничества и право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе.

Вместе с тем, норма справдивости не имеет абсолютного характера, поскольку применение ее в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с соответствующим этическим принципом. В таких случаях, когда этическая норма противоречит этическому принципу, предпочтение следует отдавать принципу. Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его.

Нормы приватности и лояльности
Норма приватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, тем более, грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности.

Норма конфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без разрешения больного информации, сообщенной врачу больным или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного.

Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку, как правило, в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда). Кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию.

Например, при параноидных состояниях, в случаях вирусоносительства опасных инфекций и др. Обязанность врача - следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения нормы конфиденциальности, иными словами, соблюдения врачебной тайны, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.

Норма лояльности - это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, а также добросовестное отношение к своим обязанностям перед больным, включая моральные обязательства и просто обещания. Это, наконец, приоритет отношений с больным перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности.

Проводниками этических принципов и норм призваны служить профессионально-этические стандарты оказания медицинской помощи, которые являются как бы типовыми оптимальными вариантами возможных конкретных этических решений врача в конкретных ситуациях.

По мере реализации этических взглядов от общих принципов через нормы к конкретным этическим решениям возрастает роль специальных знаний и накопленного опыта, заключенных в отдельных медицинских дисциплинах, имеющих свои специфические особенности.

medbe.ru