Алкогольная болезнь печени

Изучение влияния хронической алкогольной интоксикации на внутренние органы исторически началось с изучения действия алкоголя на печень. Уже в XIX в Рене Лазннеком было описано клинически и морфологически неблагоприятное действие этанола на этот орган.

Однако к настоящему времени полностью патогенез алкогольного поражения печени точно не установлен.

Остаются труднообъяснимыми различия в характере течения и исходах хронических заболеваний печени (ХЗП) у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

С одной стороны, развитие тяжёлых поражений печени у регулярных потребителей алкоголя в большинстве случаев связывают с алкогольным фактором, а с другой - по крайней мере, у трети злоупотребляющих алкоголем лиц не удаётся обнаружить морфологические изменения в печени, иногда даже и жировой дистрофии. Лишь 10-25% больных алкоголизмом заболевают циррозом печени в течение своей жизни.

Вероятно, различия в течении ХЗП на фоне злоупотребления алкоголем могут быть опосредованы другими экзогенными и эндогенными ко-факторами. К ним относят неполноценное (малобелковое) питание, частое употребление в пищу свинины.

Поражение печени достоверно ускоряется при сочетании алкоголя с лекарствами, обладающими собственной гепатотоксичностью, - изониазидом, тетрациклинами, анаболическими стероидами, пероральными контрацептивами, парацетамолом. Известны патогенная роль эстрогенов, женского фенотипа в целом в прогрессировании алкогольной болезни печени (АБП) и, наоборот, защитное действие гиперандроидного фенотипа у мужчин.

В последние годы в качестве дополнительных факторов риска ХЗП активно обсуждаются генетический полиморфизм метаболизирующих алкоголь ферментов и вирусы гепатита. Имеются данные, что наличие в генотипе аллелей АДГ2*2 и АлДГ2*2, кодирующих синтез алкоголь- и альдегиддегидрогеназы с аномальной активностью и ведущих к гиперпродукции ацетальдегида в печени, повышает риск АБП.

Алкогольные эксцессы усиливают репликацию вирусов гепатита В и С и интеграцию их ДНК-содержащих геномов (вирус гепатита В) в геном гепатоцитов, что ведёт к сочетанному, то есть ускоренному и более тяжёлому поражению печени.

Благодаря расширившимся возможностям идентификации вирусных агентов (в первую очередь методом ПЦР) всё чаще при алкогольных поражениях печени находят маркёры инфицирования вирусами гепатита. Гистологические исследования ткани печени у больных алкоголизмом, инфицированных и неинфицированных вирусами гепатита, в том числе электронно-микроскопические, часто констатируют неопределённый или смешанный ("вирусно-алкогольный") характер поражения. Чем тяжелее поражение печени (гепатит, цирроз), тем труднее морфологически определить ведущую причину болезни.

Этанол оказывает комплексное действие на гепатоциты, интерстициальную ткань печени, эндотелий печеночных сосудов, значительно изменяет нормальные метаболические процессы в органе, вызывая как микроскопические, так и макроскопические повреждения. Необходимо отметить, что сначала эти изменения потенциально обратимы при прекращении алкоголизации, однако в дальнейшем приобретают необратимый характер.

Часто регулярный прием алкоголя сочетается с вирусным поражением печеночной ткани, взаимно утяжеляя патологическое действие. Последнее подтверждается данными гистологического и иммунологического изучения биоптатов печеночной ткани.

В своем развитии алкогольная болезнь печени проходит ряд этапов:
- алкогольный стеатоз, или жировое перерождение печени;
- алкогольный гепатит, манифестирующий в виде острого гепатита или обострений хронического процесса;
- алкогольный цирроз печени - хроническое прогрессирующее состояние с однозначно плохим прогнозом.

Кроме того, алкоголь вызывает перивенулярный фиброз или веноокклюзионную болезнь.

При алкогольном стеатозе (АС) выявляется гепатомегалия, умеренное повышение активности ACT, АЛТ, ГГТ. Полное воздержание от приема алкоголя способно вызвать регрессию как клинических, так и морфологических проявлений АС.

Острый алкогольный гепатит
Острый алкогольный гепатит (ОАГ) развивается обычно при так называемой «кутежной» форме потребления алкоголя, то есть когда имеющаяся функциональная способность печени не может обеспечить метаболизм индивидуально токсической дозы этанола. Обычно ОАГ начинается одновременно с алкогольным абстинентным синдромом.

В клинике ведущими расстройствами является желтуха, повышение температуры тела, вегетативные симптомы (тремор, потливость). У большей части больных развиваются те или иные нарушения сознания в виде возбуждения или, наоборот, сонливости, заторможенности.

Наблюдаются тошнота, рвота, абдоминалгии. При физикальном обследовании выявляется увеличенная, слегка болезненная печень. Встречается фульминантная форма ОАГс крайне неблагоприятным прогнозом, когда быстро прогрессируют признаки печеночной комы и без интенсивной терапии, часто - без протезирования функции печени (аппарат "искусственная печень"), наступает летальный исход.

В случае тяжелых форм ОАГ возникают отечно-асцитический (вследствие синусоидального типа портальной гипертензии) и геморрагический синдромы, иногда гепато-ренальный синдром. Лабораторными исследованиями выявляется гиперхолестеринемия, повышение активности ACT, АЛТ, ГГТ (до 3-5 норм), причем отношение АСТ/АЛТ>2; нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Интенсивная терапия ОАГ включает немедленную госпитализацию больного и производится параллельно с диагностическим поиском для определения иных, кроме алкоголизации, причин развития гепатита. Начинают инфузию 10%-ной глюкозы до 800 мл с добавлением 10 мл гептрала, который эффективно купирует также проявления абстинентного синдрома. В/в вводят аскорбиновую кислоту, витамины группы В.

Проведенные исследования показали, что применение преднизолона при тяжелом течении ОАГ вызывает достоверное увеличение краткосрочной выживаемости, поэтому целесообразно его назначение в дозе до 300 мг/сут. в течение 3 дней - с дальнейшим переходом на пероральный прием в постепенно снижающихся суточных дозах. При неблагоприятном течении заболевания следует решить вопрос об экстракорпоральных методах лечения больного.

Обострения хронического алкогольного гепатита (ХАГ) наступают обычно при длительном потреблении алкоголя и вызваны тяжелыми морфологическими изменениями ткани печени. Как уже говорилось, ХАГ обычно протекает на фоне вирусного поражения печени, поэтому его клиника не отличается от обострения вирусного гепатита. Терапия данного состояния включает полное воздержание от алкоголя и принципиально не отличается от лечения ОАГ.

Алкогольный цирроз печени (АЦП) - конечная стадия АБП, наступает обычно при потреблении 100-120 г чистого алкоголя в сутки на протяжении 10-15 лет. Изменения печени вызывают нарушения состояния также других органов и систем, что помогает в постановке диагноза АЦП На практике полезно определение так называемых «алкогольных стигм», представленных в таблице 4 (см. выше).

При наличии нескольких из вышеприведенных признаков можно с уверенностью предполагать АБП. В пользу такого предположения говорит также наличие других типичных «алкогольных» поражений: полиневриты, полинейропатия, миопатия, кардиомиопатия, характерные изменения психики, хронический панкреатит и др.

При АЦП увеличен средне-корпускулярный объем эритроцитов, наблюдается выраженное повышение активности ГГТ. Получить точное подтверждение алкогольной этиологии заболевания можно получить только при морфологическом изучении биоптатов печени.

Неотложная помощь при АЦП связана, в основном, с наличием следующих симптомокомплексов: печеночная энцефалопатия и портальная гипертензия.

Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - изменение нервно-психической сферы вследствие нарушений функции печени. Патогенез ПЭ сложен и включает в себя печеночно-клеточную недостаточность, портосистемное шунтирование; обычно оно провоцируется отягчающими факторами: продолжающимся потреблением алкоголя, диетой с высоким содержанием белка, желудочно-кишечным кровотечением, сопутствующей патологией почек и инфекционными осложнениями, особенно септического характера.

Начальными проявлениями ПЭ обычно являются легкая эйфория и инверсия сна (сонливость днем при бодрствовании в ночное время), изменения почерка, нарушения сложных движений и пространственного мышления. В дальнейшем присоединяются изменения голоса (он становится более монотонным, невнятным), астериксис - «хлопающий тремор» кистей рук, невозможность удержать их в неподвижном состоянии, усиление сухожильных рефлексов. Прогрессируют нарушения сознания: спутанность, сопор, легкая кома, глубокая кома. ПЭ может быстро прогрессировать при наличии отягчающих факторов.

Неотложная помощь заключается в возможно быстром устранении причин прогрессирования ПЭ; уменьшают всасываемость азота в кишечнике путем повторной постановки клизм, назначения лактулозы (дюфалак, нормазе), антибиотиков, плохо всасывающихся из кишечной трубки (неомицин до 4,0/сут.), антисептика - метронидазола по 0,25 2 раза в день. Вводят L-орнитин по 20 мг 4 раза в сутки парентерально.

Имеются данные, что назначение флумазенила изменяет в благоприятную сторону нейрохимические процессы в головном мозге, приводящие к ПЭ. Проводят адекватную инфузию для поддержания водно-электролитного и энергетического баланса в организме, резко уменьшают количество вводимого белка. Осуществляют профилактику энцефалопатии Гайе-Вернике. Особое внимание при коматозных состояниях уделяют полноценному уходу за больными.

Портальная гипертензия
Портальная гипертензия (ПГ) при АБП является синусоидальной при ОАГ и АЦП. В случае возникновения так называемого центрального алкогольного гиалинового склероза можно говорить о постсинусоидальной форме ПГ.

Основным клиническим проявлением ПГ служит наличие варикозно расширенных вен в области перехода пищевода в желудок и геморроидальных вен. Поэтому основными мероприятиями при ПГ являются профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений.

Тяжесть и прогноз при ПГ тесно коррелируют с уровнем печеночно-клеточной функции по классификации Чайлд-Пью. При сочетании ПГ с печеночно-клеточной недостаточностью возникает асцит - накопление свободной жидкости в брюшной полости.

Одним из патогенетических факторов его развития является снижение белково-синтетической функции печени. Для эффективного лечения асцита у больных с гипоальбуминемией показано переливание альбумина. Поскольку одним из принципов лечения этого состояния является назначение спиронолактонов (верошпирон) и петлевых диуретиков (фуросемид), следует помнить, что избыточный диурез является одним из факторов риска обострения ПЭ.

Практикующееся назначение альбумина после парацентезов с получением большого количества асцитической жидкости также может спровоцировать ПЭ. Асцит может осложниться развитием спонтанного бактериального перитонита. В случае ПГ необходимо решить вопрос о шунтирующей операции, производство которой в ранние сроки значительно улучшает прогноз.

Всем больным с АБП показано стойкое воздержание от алкоголя как в моменты ее обострения, так и при клинической ремиссии.

medbe.ru