Семейная психотерапия: циркулярное интервью

Циркулярное (системное) интервью
Это специфический метод ведения беседы с пациентом или семьей, позволяющий получить сведения о проблеме и одновременно заключающий в себе элементы психотерапевтической интервенции, стимулирующей изменения.

"Циркулярные" вопросы способствуют прояснению взаимосвязей в семье, открывают иную точку зрения на отношения, поведение, болезни, роли каждого члена семьи, тем самым способствуя "размягчению" прежних конструктов и формированию новых, что, в свою очередь, запускает процесс изменений.

Вопросы построены таким образом, что члены семьи или пациент, отвечая, описывают проблемы и симптомы в широком семейном контексте, "открывают" картину коллективной ответственности членов семьи в отношении причин актуальных проблем.

Таким образом, психотерапевту удается направлять семью в русло основного принципа системного консультирования: отвечать на вопрос как, а не почему, говорить, как организована система.

Ниже даны примеры вопросов, задаваемых терапевтом при циркулярном интервью:
- Кто принимал наибольшее участие в том, что Вы решили пройти лечение?

- Вы говорите, что решили лечиться больше по инициативе матери. Как Вы думаете, почему она решила, что Вам необходимо лечение? Что особенного произошло в этот раз, в отличие от прежних случаев, что именно сейчас она пришла к мнению о необходимости лечения? Есть кто-то еще среди Ваших знакомых или близких, кто считает так же?

Есть кто-то, кто считает, что Вы можете продолжать пить? В каком случае Вы бы сами смогли прийти к решению, что необходимо бросить пить?

- Что, пo-Вашему, означает для жены, детей, что Вы каждый день возвращаетесь "навеселе"? Что означает это для Вас? Как Вы объясняете различное понимание у Вас с женой этой проблемы?

Метод экстернализации проблемы - способ рассмотрения информации вне связи с конкретным пациентом или семьей. В основе экстернализующего мировоззрения лежит убеждение, что проблема - это нечто, что влияет на жизнь человека, даже может пронизывать ее, но это нечто есть отдельное и отличающееся от человека образование.

При приобретении экстернализирующей установки пациент отделяет себя от симптома, диссоциируется от него, т.е. приобретает способность воспринимать симптом с позиции "наблюдателя". Психотерапевту это позволяет открывать пациенту доступ к его ресурсам, новым перспективам.

Экстернализируя симптом, мы его делаем видимым, включаем в семейную скульптуру (расстановку), что дает семье или пациенту новую точку зрения на проблему и возможность подключиться к ее решению.

Примеры психотерапевтических интервенций, экстернализирующих симптом:
1. Врач пациенту рассказывает метафору о том, как его знакомый прекратил пить, произносит ключевую фразу "...Водка - это "друг", который через некоторое время показывает истинное лицо - лицо врага...", наблюдает за реакцией пациента и через некоторое время спрашивает его: "Что бы Вы сделали с таким "другом"?

2. Супружеской паре (живут втроем с ребенком): "Вы живете не втроем, с вами живет еще "подружка" мужа, если так можно сказать, - водка, ... разве не так?...Ведь она влияет на всех вас, на поведение каждого, настроение и ребенка тоже...".

Экстернализация симптома во время психотерапевтической сессии может осуществляться посредством расстановки больного и родственников в определенном порядке, замещая отсутствующих членов семьи предметами. Каждому участнику и символу определяется свое место в этой расстановке.

Меняя местоположения и расстояние, психотерапевт моделирует возможные изменения в системе. Врач открывает для семьи новые пути видения проблемы и, соответственно, ее решения. Причем современный семейный психотерапевт скорее будет применять интегративный подход, не столько действуя "в угоду методу", сколько с целью использовать различные методы в соответствии с конкретными задачами психотерапевтического процесса.

Следует подчеркнуть, что в случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение задач семейной терапии сопряжено со специфическими трудностями, поскольку члены семьи чаще всего не осознают своей роли в формировании и поддержании зависимого поведения.

Участие в лечении пациента они ограничивают тем, что настаивают на госпитализации либо другом виде лечения. Предложение о прохождении семейной психотерапии и принятии ее требований становится первой и важной психотерапевтической интервенцией.

Кроме того, семейному психотерапевту приходится сталкиваться с тем, что семья охотно принимает позитивные изменения до тех пор, пока они не угрожают привычному для них взаимодействию, "гомеостазу". "К терапии они (члены семьи) относятся благосклонно лишь до возникновения определенных изменений и пока он (идентифицированный пациент) не начинает нарушать семейные правила" (В.Сатир).

Поэтому семьи будут охотней обращаться за помощью к тем лечебным программам, которые не будут требовать изменений в структуре семейной системы; особенно это касается семей наркоманов. Так, M.Fehlinger (1998) отметила, что семейные системы, включающие больных с зависимостями, характеризуются поддержкой образцов зависимого поведения как со стороны идентифицированного пациента, так и со стороны других членов семьи, а также внешней ориентацией в объяснении причин заболевания и выборе методов лечения ("выздоровление зависит от врача, лечебного учреждения, социальной ситуации и т.д., в лучшем случае, от самого пациента).

В терапевтическом процессе необходимо добиться, чтобы зависимому поведению было придано значение составной части общесемейной цели. Следует выработать понимание, что "самопроизвольные" обострения заболевания у аддикта связанны также с поведением других членов семьи.

Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана M.D.Stanton, T.C.Todd (1979,1981) рекомендуют, чтобы семейный психотерапевт включался в лечебный процесс с момента обращения пациента (семьи) за помощью.

Желательно, чтобы пациента курировал один специалист, без "перебрасывания" его от одного врача к другому, во избежание манипуляций со стороны наркомана. Врач должен проявлять активность при вовлечении членов семьи в терапевтическую программу.

При этом важно не допустить конфронтации с членами семьи, немедленно требуя следовать принципам системного подхода, при котором они должны принять идею о коллективной ответственности в происхождении заболевания. Подчеркивается также необходимость в административной поддержке семейных психотерапевтических программ со стороны руководства лечебного учреждения.

Терапия сфокусированная на решении
При проведении психотерапии в системной модели с зависимыми пациентами предпочтение мы отдаем терапии, сфокусированной на решении, направленной на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации.

Особое значение уделяется формированию модели выработки установки на трезвость у пациента, конструктов трезвого поведения. Наиболее эффективными методами, открывающие перспективы для решения, являются работа со скульптурами и экстернализация симптомов.

Оправдывает себя техника предписаний для членов семьи "вести себя так, как будто идентифицированный пациент продолжает употреблять ПАВ" (метод парадоксальных предписаний). На завершающем этапе терапии проводится реконструкция семейной системы (истории).

Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке форм поведения членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАВ. Курс психотерапии в стационаре может состоять из 10-20 сессий.

medbe.ru