Основные принципы комплексной мануальной терапии при остеохондрозе позвоночника

Сложная проблема лечения остеохондроза позвоночника окончательно не разрешена.

Однако признано, что основным методом лечения этого заболевания является комплексная консервативная терапия, хирургическое же лечение применяется в небольшой части случаев.

Это обусловлено тем, что при стабилизации позвоночника хирургическим путем или при декомпрессии в результате нейрохирургического вмешательства на уровне одного сегмента постепенно развивается декомпенсация в выше- и нижележащих межпозвоночных дисках.

Наряду с этим нередко наблюдается распространенное дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, при котором хирургическое вмешательство не показано.

Следует отметить, что противопоставлять хирургические и консервативные методы лечения нет необходимости, так как при показаниях они дополняют друг друга в общем комплексе лечебных мероприятий.

Однако, как справедливо отмечают А. А. Корж и соавторы (1980), «за последние 15 лет не разработано ни одного принципиально нового решения в области консервативного лечения остеохондроза позвоночника».

Как показал опыт, при запущенном или тяжелом остром заболевании, сопровождающемся выраженными неврологическими изменениями, даже в случае эффективной мануальной терапии остаются резидуальные явления в виде расстройств чувствительности, сухожильных рефлексов, наличия симптомов напряжения, выраженных в разной степени, и т.д.

В связи с этим необходимо на определенное время (от 1 до 3 месяцев) рекомендовать больным комплексную консервативную терапию, а при показаниях - и санаторное лечение в дальнейшем. Сроки восстановительного периода зависят от стадии и давности заболевания, длительности и выраженности неврологических расстройств.
Клиника и патогенез

Клинические проявления остеохондроза позвоночника настолько многообразны, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный выбор методов лечения с учетом стадии патологического процесса, его остроты, давности заболевания, выраженности болевого синдрома, ортопедических, неврологических проявлений и сосудистых нарушений.

Не останавливаясь на вопросах пато- и механогенеза заболевания, необходимо подчеркнуть, что в зоне пораженного диска нередко развивается местный асептический воспалительный процесс, возникающий так же, как иммунологический конфликт в оболочках мозга типа арахноидита или эпидурита. Ткань студенистого ядра, лишенная сосудов и изолированная от иммунологической системы крови, обладает аутоиммунными свойствами.

Местный воспалительный процесс захватывает оболочки, сосуды и перидуральные ткани. Развиваются венозный застой и отек, что само по себе может вызвать компрессию нервных структур и региональную ишемию. Об этом необходимо помнить при назначении лечебных процедур.

Если исходить из патогенеза заболевания, то в комплекс консервативного лечения следует включать мероприятия, направленные на восстановление и относительную нормализацию межпозвоночных соотношений, кровоснабжения, уменьшение отека, устранение рефлекторного спазма и, следовательно, на нормализацию функции периферической нервной системы, а самое главное - на устранение болевого синдрома с восстановлением функции пораженного сегмента позвоночника.

Известно, что межпозвоночный диск, пораженный дегенеративно-деструктивным процессом, иногда не может восстановиться до нормы. Однако не следует стремиться создавать условия, благоприятные для репаративных процессов, заканчивающихся фиброзом между телами позвонков, что приводит к их стабилизации с последующим улучшением состояния больного и постепенным устранением боли.

Принято считать, что консервативное лечение должно проводиться с соблюдением следующих основных принципов: разгрузки, иммобилизации, мануальной и медикаментозной терапии, иглорефлексотерапии и физических методов лечения.

Разгрузка позвоночника в зависимости от стадии, остроты и тяжести процесса предусматривает как щадящий режим, при котором исключаются определенные физические усилия, чрезмерные осевые нагрузки позвоночного столба, форсированные, резкие движения и т.д., так и строгий постельный режим.

Для иммобилизации пораженного позвоночного сегмента назначают ношение фиксирующих корсетов различной конструкции.

При медикаментозной терапии применяют биогенные стимуляторы, дегидратационные, гипосенсибилизирующие препараты, витамины группы В, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, противовоспалительные, седативные, сосудистые средства, различные виды блокад обезболивающими препаратами.
Физиотерпапия
Наряду с этим, необходимо широко проводить физиотерапевтические мероприятия, различные виды вытяжения, бальнеологическое лечение, лечебную гимнастику, массаж, а также санаторное лечение.

В последние годы шире стала применяться иглорефлексотерапия. Известно, что иглоукалывание оказывает механическое, гуморальное, рефлекторное и биоэлектрическое действие. Несмотря на то, что теоретические вопросы иглорефлексотерапии продолжают изучаться, практический опыт доказывает большую физиологичность метода, его обоснованность и эффективность (В. Ф. Труфанова, Е. Г Дубенко, 1980; Д. М. Табеева, 1982, и др.).

Не останавливаясь подробно на средствах медикаментозной терапии, которые широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, необходимо отметить, что большинство ортопедов для облегчения комплекса лечебных процедур разделяют больных остеохондрозом на группы, различая острый болевой синдром, подострый и резидуальные явления.

Различают следующие симптомокомплексы:

1) синдром поражения внутри- и внедисковых структур позвоночника без вовлечения в процесс корешковых и сосудистых образований: а) неосложненная форма; б) осложненная форма с рефлекторно отраженными явлениями периартрита, эпикондилита, нейроостеофиброза и т.д.;

2) корешковый синдром: а) ирритативного типа (болевой и рефлекторный статико-топический), б) компрессионного типа (корешковый паретический);

3) медуллярные и церебральные компрессионные сосудистые синдромы.

Методами консервативной комплексной терапии необходимо стремиться перевести острый процесс в подострый, на фоне которого легче и эффективнее можно осуществлять манипуляции на позвоночных сегментах с целью устранения боли.
Ошибки и осложнения при мануальной терапии
В зарубежной литературе широко освещены вопросы возникновения осложнений при манипуляциях на позвоночнике. А. А. Корж (1980) отмечает, что «одно из первых научных описаний грыжи диска касается случая выпадения студенистого ядра с параплегией, наступившего в момент хиропрактической манипуляции». Описаны такие тяжкие осложнения, как параличи, церебральные, сосудистые нарушения, переломы и т.д. (А. Дзяк, 1981, и др.).

В лечебной практике также наблюдались осложнения в виде передозировки удара, встряхивания, результатом чего были кровоизлияния, надрывы и даже в некоторой степени сотрясения, которые в основном быстро купировались. Наряду с этим при манипуляциях, особенно в области шейного отдела позвоночника, возникала кратковременная потеря сознания.

Необходимо еще раз отметить, что, начиная применять методы мануальной терапии, следует быть осторожным, внимательным, тщательно изучать клинические проявления заболевания и рентгенологические данные, дифференцированно подходить к проведению манипуляций с учетом сегмента поражения, индивидуальных особенностей больного, стадии патологического процесса, степени остроты и длительности заболевания, состояния подвижности и блокирования позвоночного сегмента, выраженности его деформации.

Манипуляции необходимо проводить щадяще, по возможности дозировано, чтобы не вызвать гиперподвижности в связи с применением чрезмерных усилий.

Как уже отмечалось, мануальная терапия не показана при чрезмерной подвижности позвоночного сегмента. Выполнение манипуляций при гиперподвижности приводит к активации патологического процесса и тяжелым осложнениям в виде болей, невозможности передвижения в связи с вовлечением в процесс новых нервных структур, их сдавлением и отеком.

Не следует осуществлять манипуляции при спондилезе, особенно в поясничном и шейном отделах позвоночника, так как это вызывает срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, появление патологической подвижности в сегменте и, соответственно, обострение и боли.

В шейном отделе позвоночника возможно пережатие позвоночной артерии костными разрастаниями с развитием осложнений в виде обморочных состояний и коллапса. В шейном отделе нельзя проводить манипуляции в положении максимального разгибания головы кзади, так как при резких движениях это может привести к пережатию позвоночной артерии и потере сознания.

При остром долевом синдроме дозированные, осторожные манипуляции можно осуществлять только при небольшой длительности обострения (7-10 дней). При выраженном болевом синдроме продолжительностью до 1 месяца и более, когда развиваются тяжелые контрактуры мышц в порочном положении позвоночного сегмента, анталгический кифоз и сколиоз, необходимо вначале создать для позвоночника разгрузку, иммобилизацию, провести по показаниям комплексную консервативную терапию, включающую дегидратацию, гипосенсибилизацию противовоспалительные средства с широким использованием физиотерапевтических методов и т.д.

Только после купирования острого процесса осторожно можно начать мануальную терапию, не вызывая осложнений в виде обострения процесса. Это позволяет достигнуть постепенной нормализации межпозвоночных соотношений на фоне комплексной терапии заболевания с разгрузкой позвоночника в виде вытяжения, применения корсетов различных конструкций, по показаниям - магнитотерапии и т.д.

Наряду с этим до проведения манипуляций необходимо измерить артериальное давление, определить пульс, лабильность нервной системы больного и т.д. Это необходимо для того, чтобы своевременно оказать помощь больному, если во время мануальной терапии возникнут какие-либо осложнения.

Для оказания ургентной помощи больным при осложнениях необходимо оборудовать медицинский шкаф скорой помощи, укомплектованный аппаратом для измерения артериального давления, а также терапевтическими средствами (нашатырный спирт, сердечные, обезболивающие препараты и др.).

medbe.ru